新形势下三甲公立医院内部绩效分配模式思与探

以此次应对新冠肺炎疫情为契机，探索构建基于岗位工作量和医疗质量相结合的公立医院多元绩效分配模式。

2019年12月以来，新冠肺炎疫情暴发，在疫情防控新常态下，必将对医疗机构正常的医疗秩序产生重大影响。如何在新医疗形势下，构建科学、合理又能调动医务人员工作积极性的绩效分配模式，是各级各类医疗机构亟待解决的现实难题。

以此次应对新冠肺炎疫情为契机，根据国家推进整合型医疗服务和分级诊疗制度建设的总体要求，按照公立医院的功能定位和发展战略目标，上海市某三甲公立医院综合考虑不同类别、不同层级岗位风险程度、技术难度和劳动强度等因素，探索构建基于岗位工作量和医疗质量相结合的公立医院多元绩效分配模式。

理论基础

该医院多元绩效分配模式主要以双因素理论和精益管理作为理论基础。门急诊诊次、出院人次等因素的改善能够提高劳动生产效率，从而提高员工的收入水平，使员工感到满意，故作为激励因素。对于均次费、药占比、耗占比等指标，我们要求改善到一定的程度，既不偏高，也不偏低，故这些因素作为保健因素，要求达到一定的水平标准即可。

精益管理旨在最大限度地减少非增值因素的投入。该医院新的绩效分配模式以20%的关键指标项目支撑80%的业务考核需要，有效减少了临床科室主任的管理压力。

考核设定

在分配主体方面，分为临床、医技、护理和职能及后勤五大核算主体，对全院所有科室建立相应的绩效分配模式。

在分配层级方面，临床、医技科室实行院-科二级分配制度，护理单元实行院-护理部-病区三级分配制度。

在核算周期方面，每月年内累计核算。采用科室年内累计实际工作量的好处是能够避免因某月工作量过高或过低造成绩效分配过高或过低，同时给予科室不断修正不足的机会。

在指标设定方面，“成长初期”科室的考核标准不宜定得过高，加以重点扶持；“快速成长期”科室确定有激励性的考核标准，调动其积极性；对“稳定期”的科室鼓励其积极开创新项目，追求“二次成长”。

核算方案

该医院员工的薪酬结构主要归并为三种：基本工资、津补贴和绩效工资。绩效工资主要指奖励性绩效工资，根据各科室绩效考核的结果进行分配。奖励性绩效工资主要围绕岗位工作量、转变医疗行为、成本控制、医药费用控制、运营效率、服务质量与患者满意、诊疗新模式七个方面进行奖励，各类奖励相互补充、协调和平衡发展，全方位、有重点地激励医生提供医疗服务。

第一方面是对岗位工作量进行奖励，公式如下。

公式①：

岗位工作量奖=临床工作量奖×岗位价值系数

在岗位价值系数方面，从人员类别、风险、技术难度和承担公卫责任，对医院不同类别、不同层级岗位价值进行排序并赋予相应权重，确定各科室的岗位价值系数（见表1）。

在临床工作量奖方面，公式如下。

公式②：

临床工作量奖=门急诊工作量奖+出院工作量奖+手术工作量奖+医技工作量奖+护理工作量奖

在门急诊工作量奖方面，按不同类门急诊人次给予不同的奖励单价计算门急诊工作量奖，导向分级诊疗，向急难危重岗位倾斜。

公式③：

门急诊工作量奖=∑科室各类门急诊诊次×各类诊次单位奖励值

在出院工作量奖方面，按照轻症病例、重症病例、危重症病例3个层级调节出院工作量奖。

公式④：

出院工作量奖=∑科室出院人数×标准平均住院天和实际平均住院天中较低者×每住院天奖励值×危重系数

在手术工作量奖方面，按手术（或有创操作）级别及难度分成四级，每级内又根据难度进行打分，根据级别与分数奖励手术工作量奖。日间手术的单位奖励值高于非日间手术奖励值。

表1 岗位价值系数确认表

公式⑤：

手术工作量奖=∑科室各级手术（或有创操作）例数×不同奖励单价×（1+难度评分）×不同级别日间手术系数

在医技工作量奖方面，每月根据各科室各医技项目的数量及难度奖励医技项目奖，对医院关注的指标给予额外的奖励（如肿瘤检出等）。

公式⑥：

医技工作量奖=∑医技项目工作量×权重系数×单位工作量奖励值

在护理工作量奖方面，该医院共统计了65项常规的护理工作量，并根据难度、风险等给予不同的权重系数。

公式⑦：

护理工作量奖=∑各护理工作量点数×权重系数×各护理点数奖励值

第二方面是对医疗行为转变进行奖励，医疗行为转变奖导向临床发展、高精尖医疗技术的使用，保障医院发展可持续性，确保三甲医院的内涵定位。

公式⑧：

医疗行为转变奖=重点病种奖+临床路径奖+鼓励技术项目奖+临床发展能力奖+关键疗效指标奖+护理贡献奖

在重点病种奖方面，在完成重点病种规定例数的前提下，每月按完成重点病种的例数和难度予以重点病种奖，促进科室病种结构转型升级。

公式⑨：

在临床路径奖方面，按完成临床路径的出院人数予以临床路径奖。

在鼓励技术项目奖方面，对各科室的重点扶持项目，按项目数与难度系数予以奖励。

在临床发展能力奖方面，公式如下。

公式⑩：

临床发展能力奖=临床发展能力指标分值×调节系数×每分奖励额×科室出勤人数

调节系数用于将临床发展能力和本科室上期或标准比，高于上期或标准的适当奖励，反之就适当扣罚。

在关键疗效指标奖方面，关键疗效指标由一组指标组成，每个指标根据重要性给予不同系数。调节系数用于将关键疗效指标和本科室上期或标准值进行比较，高于上期或标准的适当奖励，反之就适当扣罚。

关键疗效指标奖=∑各指标重要系数×单位奖励值×调节系数

在护理贡献奖方面，为配合医院转型发展，激励临床一线护士工作积极性，充分发挥护理专业人员的技术特长，设立护理人员医院转型发展、学科发展及医疗安全等方面的贡献奖。

第三方面是对成本控制进行奖励。成本控制奖以科室可控成本为计奖基础，主要考核科室每获得一元收入所花费的成本与去年同期比有没有节约，节约相应奖励，没有则相应扣罚。

第四方面是医药费用控制扣款，公益性的体现之一就是提供的服务量及价格都要适宜，减少病人看病的费用。不论门诊还是住院，我们对均次费不达标或者超标都加以控制。同时，对药均次费、耗均次费、平均住院天超标按规则扣减月度奖金。

第五方面是对运营效率奖进行奖励，对各临床科室人均效率、人均效益高于全院平均值的适当奖励，反之就适当扣减月度奖金；对各医技科室和本科室上期比较的人均效率和预约时间，人均效率提高给予适当奖励，预约时间减少给予适当奖励，反之适当扣款；对各护理单元和上期比较的人均效率提高给予适当奖励，反之适当扣款。

第六方面是对服务质量与患者满意进行奖励，服务质量与患者满意考核指标包括科室的医疗安全与质量、院内感染、门诊医疗质量、精神文明与患者满意、医德医风等具体评价指标，不同的指标由不同的职能部门（如医务处、感染办、门急诊办公室、宣传处等）分别考核，根据各科室综合考核系数得分，对科室的月度奖金进行调整。

第七方面是诊疗新模式奖励。一是临床中心化新模式激励。打破原先以科室为单位的组织结构，鼓励中心化模式，如癌症中心等患者全诊疗链服务和MDT开展。鼓励中心化的优势病种推广、新技术应用，向胸痛中心、脑卒中中心、腹痛中心、创伤中心、危重孕产妇抢救中心等严重影响威胁生命危险的急救专业倾斜。

二是互联网在线诊疗服务奖励。用绩效的手段鼓励科室开展线上门诊、远程诊疗与传统电话咨询模式相结合、网络预约建档模式等无接触、缩减诊疗流程等此类降低感染风险的诊疗手段，打破了地域和空间限制。

图1 业务结构

实施成效

成效一：符合医改政策要求，均次费用小幅增长，药占比持续降低，百姓的“看病贵”问题有所缓解。通过绩效的手段，控制均次费用和药占比、耗占比。门诊均次费用和出院均次费用每年小幅度增长，2019年门诊均次费用387.59元，同比增幅6.32%；出院均次费用20448元，同比增幅5.95%。药占比持续降低，2019年药占比30.31%。

成效二：满足了医院发展利益，业务结构基本呈良性态势，业务量稳定增长。实施绩效核算模式改革以来，该医院业务量稳定增长，业务结构目标增幅为：手术人次>出院人数>门急诊人次。2019年，住院手术人次增幅、出院人数增幅有所放缓，门急诊人次增幅由于分级诊疗等政策的实施控制在6%以内（见图1）。

成效三：兼顾了职工个人利益，医务人员收入合理增长，向临床及关键岗位倾斜。2018年，医师人均总收入增幅19.21%，其中绩效收入29.65%。临床医师总收入增幅19.86%，其中绩效收入增幅30.74%；医技医师总收入增幅16.38%，其中绩效收入增幅24.87%。医务人员收入合理增长，向临床及关键岗位倾斜，有效调动了医务人员工作积极性。

与现行单纯以工作量为基础的绩效分配模式相比，该医院多元绩效分配模式更能体现医务人员的风险价值、技术价值和劳动价值，核算结果符合各类别、各层级岗位的实际，具有一定的参考价值。