误诊为化脓性扁桃体炎的五例传染性单核细胞增多症原因分析

袁 娟，谢 燕，王小燕，张 瑜，邓慧玲

传染性单核细胞增多症是由EB病毒(EBV)感染所致的淋巴细胞急性增生性传染性疾病[1-2]，可发生于各年龄段，儿童及青少年多见[3]，临床表现多样，症状轻重不一[4]，早期出现以渗出性扁桃体炎为主的咽峡炎时，易误诊为化脓性扁桃体炎，提示与化脓性扁桃体炎的鉴别诊断是降低传染性单核细胞增多症误诊率、改善预后的关键[5-7]。本文回顾性分析2016年10月—2018年10月西安市儿童医院收治的误诊为化脓性扁桃体炎的传染性单核细胞增多症5例临床资料，分析误诊原因，为临床诊治提供参考依据。

1 临床资料

1.1一般资料 本组女3例，男2例；年龄4～10(6.2±2.5)岁；病程2～7(4.4±4.3)d；既往均体健；所有患儿均符合传染性单核细胞增多症相关诊断标准[8]。

1.2临床表现

【例1】男，4岁。因发热、咽痛4 d入院。4 d前无明显诱因出现发热，呈不规则发热，体温最高达39.7℃，无畏寒、寒战及抽搐，伴咽痛，咽部有异物感，吞咽、进食时明显，无皮疹。查体：体温38.8℃，脉搏105/min，呼吸20/min。意识清楚，精神稍差，发热面容，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹、出血点，双颌、颈部数枚淋巴结增大，最大为1.8 cm×1.4 cm，质软，活动度良好，无触痛，余浅表淋巴结未触及增大；眼睑无水肿；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，隐窝口处可见白色膜状物覆盖；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率105/min，心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及增大。查血白细胞16.7×109/L，中性粒细胞13.2×109/L，淋巴细胞3.1×109/L，单核细胞0.22×109/L，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白132 g/L，血小板204×109/L；C-反应蛋白(CRP)12.9 mg/L；肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。初步诊断为化脓性扁桃体炎收入院。

【例2】男，5岁。因咽痛、发热、畏寒3 d入院。3 d前无明显诱因出现咽痛、发热，呈不规则发热，最高体温达38.7℃，伴畏寒，无寒战、抽搐。查体：体温37.8℃，脉搏102/min，呼吸19/min。意识清楚，精神尚可，双侧颈部数枚淋巴结增大，最大为2.0 cm×1.6 cm，质软，活动度可，与周围组织无粘连，触痛(±)，无波动感，表面皮肤无红肿；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，表面可见较多黄白色分泌物；心、肺、腹及神经系统检查未见异常。查血白细胞16.6×109/L，中性粒细胞11.7×109/L，淋巴细胞3.2×109/L，单核细胞0.62×109/L，血红蛋白146 g/L，血小板262×109/L，镜检无异常淋巴细胞。初步诊断为化脓性扁桃体炎收入院。

【例3】女，4.5岁。因咽痛、眼睑水肿伴发热2 d入院。2 d前无明显诱因出现咽痛，吞咽时明显，伴眼睑水肿，无尿频、尿痛、尿少及肉眼血尿，伴发热，体温最高达39℃，无皮疹。查体：体温37.9℃，脉搏106/min，呼吸20/min。意识清楚，精神可，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹，双侧颈前数枚淋巴结增大，最大为2.0 cm×1.6 cm，质软，活动度可，无触痛，腋下可触及数枚增大淋巴结，最大为1.3 cm×1.0 cm，质软，活动度可，无触痛；双眼睑水肿，双眼结膜无充血；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，表面可见白色膜状物覆盖；心、肺检查未见异常；腹软，无胃肠型蠕动波及腹部包块，脐周轻压痛，肝脾未触及增大。查血白细胞16.3×109/L，中性粒细胞14.8×109/L，淋巴细胞1.2×109/L，单核细胞0.29×109/L，血红蛋白130 g/L，血小板211×109/L；尿隐血(±)，尿蛋白阴性；抗EBV-CA-IgM抗体(-)。初步以化脓性扁桃体炎、急性肾小球肾炎不排除收入院。

【例4】女，10岁。因咽痛6 d，加重伴发热、头痛3 d入院。6 d前受凉后出现咽痛，3 d前病情加重，咽部干涩疼痛、有异物感，吞咽时明显，伴发热，无畏寒，呈不规则发热，最高体温达38.9℃，伴头痛，热退时可缓解，无头晕、呕吐。查体：体温38.3℃，脉搏104/min，呼吸20/min。意识清楚，精神稍差，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及增大；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，隐窝内见灰白色分泌物；心、肺、腹及神经系统检查无明显异常。查血白细胞18.6×109/L，中性粒细胞14.8×109/L，淋巴细胞3.2×109/L，单核细胞0.41×109/L，红细胞3.5×1012/L，血红蛋白124 g/L，血小板152×109/L；CRP 11.2 mg/L。初步以化脓性扁桃体炎收入院。

【例5】女，7.5岁。因咽痛、颈部肿胀疼痛7 d入院。7 d前无明显诱因出现咽痛，放射至耳部，初起吞咽较硬食物时疼痛明显，后进展到进食流食、吞咽口水时刺痛难忍、吞咽困难，颈部局部肿胀、疼痛。查体：体温37.7℃，脉搏103/min，呼吸18/min。意识清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜未见黄染、皮疹，颈部淋巴结呈串珠样增大，最大为2.8 cm×2.0 cm，质中，表面光滑，与周围组织无粘连，压痛(±)，无波动感，表面皮肤无红肿；咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度增大，可见白色膜状物覆盖；心、肺、腹及神经系统检查无异常。查血白细胞8.3×109/L，中性粒细胞5.7×109/L，淋巴细胞2.1×109/L，单核细胞0.47×109/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白141 g/L，血小板187×109/L；CRP 8.0 mg/L；肝肾功能、电解质检查正常。初步以化脓性扁桃体炎收入院。

2 结果

2.1误诊情况 本组均误诊为化脓性扁桃体炎，误诊时间1～3(2.1±0.5)d。

2.2确诊及治疗 因发热、咽痛4 d和因咽痛、发热、畏寒3 d入院的患儿，入院后予以头孢硫脒抗感染、退热、口腔护理等对症治疗3 d和2 d后，咽痛较前稍减轻，但仍反复发热，复查血常规提示淋巴细胞水平均升高，分别为7.6×109/L和7.8×109/L，镜检异型淋巴细胞百分比分别为29%和22%；咽拭子培养(-)；抗EBV-CA-IgM抗体、抗EBV-CA-IgG抗体(+)，抗EBV-NA-IgG抗体(-)。修正诊断为传染性单核细胞增多症，予以更昔洛韦抗病毒及对症支持治疗，6 d后症状消失，复查血常规均正常，镜检未见异常淋巴细胞，遂治愈出院。出院后定期复查，病情未见复发。

因咽痛、眼睑水肿伴发热2 d入院的患儿，入院后予阿莫西林克拉维酸钾抗感染、口腔护理等对症治疗2 d后病情无好转，眼睑水肿加重，伴鼻塞及睡眠打鼾。查体：双侧颈部可触及数枚增大淋巴结，最大为3.0 cm×2.5 cm，质软，活动度可，无触痛，脾脏轻度增大，深吸气时可于左肋下2 cm处触及脾下缘，质软，无触痛。查尿常规正常；抗溶血性链球菌“O”阴性；补体C3、C4正常；咽拭子培养(-)；血肌酸激酶同工酶水平升高；心电图正常；腹部B超示：腹腔数枚淋巴结增大，脾形态饱满，右侧卧位左肋缘下长2.0 cm，实质回声颗粒增粗；查血淋巴细胞水平升高，为7.0×109/L，镜检异型淋巴细胞百分比为21%；抗EBV-CA-IgG抗体、抗EBV-CA-IgM抗体(+)，抗EBV-NA-IgG抗体(-)。确诊为传染性单核细胞增多症，嘱其注意休息，避免剧烈运动，予更昔洛韦抗病毒、营养心肌对症支持治疗，1周后症状好转出院。随访3个月，患儿病情痊愈，未出现脾破裂、心肌炎等并发症。

因咽痛6 d，加重伴发热、头痛3 d入院的患儿，入院后予抗感染、口腔护理、退热等治疗1 d后症状无缓解，出现恶心、呕吐症状，呕吐呈非喷射状，呕吐物为胃内容物，无呕血，无咖啡色物质，无腹泻，精神差，食欲减退。查体：体温37.6℃。意识清楚，精神差，无脱水貌，颈部数枚淋巴结增大，最大为2.5 cm×1.2 cm，质软，活动度可，无触痛，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点；双侧扁桃体Ⅱ度增大，隐窝内可见灰白色膜状物；肝脏右肋下2 cm可触及，质软，无触痛，脾脏未触及。查血白细胞16.2×109/L，中性粒细胞百分比为29.7%，淋巴细胞百分比为47%，淋巴细胞7.61×109/L，镜检异常淋巴细胞百分比为15%；CRP 11.8 mg/L；丙氨酸转氨酶308 U/L，天冬氨酸转氨酶201 U/L；血气分析、肾功能、心肌酶谱、电解质、血氨、凝血功能均正常；咽拭子培养(-)；抗EBV-CA-IgG抗体、抗EBV-NA-IgG抗体(-)，抗EBV-CA-IgM抗体(+)；血清EBV-DNA定量为5.36×103Copies/ml。头颅CT检查无异常；腹部B超示：肝脏轻度增大。修正诊断为传染性单核细胞增多症，嘱卧床休息、低脂饮食，予阿昔洛韦抗病毒、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽及复方甘草酸苷保肝、口腔护理、营养支持等治疗，患儿病情好转出院。随访1个月，患儿血清EBV-DAN定量转阴，肝功能恢复正常。

因咽痛、颈部肿胀疼痛7 d入院的患儿，入院后予阿莫西林克拉维酸钾抗感染等治疗3 d后症状无好转，出现持续性发热，体温最高达39.1℃，全身出现猩红热样皮疹，皮疹无痒感。查血白细胞18.2×109/L，中性粒细胞百分比为21.2%，淋巴细胞百分比为66.5%，嗜酸粒细胞百分比为1.2%，镜检异常淋巴细胞百分比为6%；咽拭子培养(-)；抗EBV-CA-IgM抗体、抗EBV-CA-IgG抗体(+)，抗EBV-NA-IgG抗体(-)；血清EBV-DNA定量4.21×103Copies/ml。修正诊断为传染性单核细胞增多症，停用阿莫西林克拉维酸钾，予阿昔洛韦抗病毒、退热等对症治疗后体温恢复正常，咽痛、颈部肿胀疼痛、皮疹消失，10 d后痊愈出院。出院后1周查血清EBV-DNA定量转阴。

3 讨论

3.1疾病概述 传染性单核细胞增多症主要为EBV感染所致，多见于儿童及青少年[9-13]，临床主要表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结增大，可伴有肝脾增大、眼睑水肿、皮疹、外周血异型淋巴细胞百分比增高、肝功能异常。传染性单核细胞增多症病情轻重不一，严重者可出现脾破裂、脑膜炎、心肌炎、肝衰竭、自身免疫性溶血、噬血细胞综合征等并发症[14-15]，加之其临床症状不一，诊断较为困难，需结合EBV抗体检测、DNA定量等检查确诊[16]。

3.2诊断 传染性单核细胞增多症为一种急性自限性疾病，经由亲吻、共用餐具等密切接触传播，病死率为1%～2%[17-19]，发病机制尚未完全阐明，加之EBV可在咽部及涎腺的上皮细胞、B淋巴细胞等细胞内复制，侵入血液循环系统，因此可累及多个组织、器官[20-22]。传染性单核细胞增多症诊断标准如下[8]：①临床指标：a.发热；b.咽扁桃体炎；c.颈部淋巴结增大；d.脾脏增大；e.肝脏增大；f.眼睑水肿。②实验室指标：a.抗EBV-CA-IgM抗体和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，抗EBV-NA-IgG抗体阴性；b.抗EBV-CA-IgM抗体阴性，抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；c.双份血清抗EBV-CA-IgG抗体效价升高4倍以上；d.外周血异型淋巴细胞百分比≥10%和(或)淋巴细胞≥5×109/L。若满足任意3项临床指标及第4项实验室指标即为临床诊断病例，如满足任意3项临床指标及第1～3项实验室指标中的任意1项即为实验室确诊病例。

3.3鉴别诊断 传染性单核细胞增多症早期缺乏特异性临床表现，确诊困难，EBV抗体检测联合DNA检查可协助诊断[23]。传染性单核细胞增多症临床表现复杂多样，易与恶性淋巴瘤、淋巴结结核、川崎病、肾炎、病毒性肝炎等疾病相混淆，加之早期多出现扁桃体增大、咽部剧烈疼痛、发热等症状，缺乏特异性，与化脓性扁桃体炎鉴别困难，易误诊。本文5例均误诊为化脓性扁桃体炎。化脓性扁桃体炎多由链球菌引起，为脓性分泌物，常有脓栓，无肝脾增大或其他脏器受累，可与之相鉴别。

3.4误诊原因分析 分析传染性单核细胞增多症误诊原因可能如下：①临床症状多样化，表现不典型，早期以扁桃体增大、白色膜状物覆盖、发热等症状为主时，不易与其他病毒或链球菌感染导致的扁桃体炎鉴别；②接诊医师诊断草率，仅依据临床症状、体征即给出诊断，未详细地询问病史，缺乏全面系统的体格检查及实验室检查；③临床医师思维广度不够，不能联系局部及全身进行综合考究，对于疾病缺乏鉴别意识。

3.5防范误诊措施 ①临床医师应提高对传染性单核细胞增多症相关知识的了解，仔细分析临床特点和鉴别诊断的关键线索；②接诊医师要结合临床症状及体征、实验室检查结果进行全面综合分析，综合考量局部与全身症状的相关性；③医师要拓宽思维广度，避免局限性，完善相关检查后再予定论；④接诊医师若遇及因扁桃体增大、发热等症状就诊的患儿时，除常规检查外，还应对可能与其相混淆的疾病进行相关医技检查。

综上所述，传染性单核细胞增多症可出现扁桃体增大、咽痛、发热等症状，与化脓性扁桃体炎相似，提示临床遇及相关症状的患儿时应进行全面综合检查，不能仅依赖临床表现和症状进行诊断，同时临床医师要了解传染性单核细胞增多症和化脓性扁桃体炎的诊断及鉴别诊断要点，以降低误诊率，改善预后。