简式穿刺内镜监视下置管法在经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术穿刺中的应用

赵理平 郑国权 宋锦程 吴耀刚 陈国兆 沙卫平 王黎明

1苏州大学附属张家港医院脊柱外科（江苏苏州215600）；2中国人民解放军总医院第一医学中心脊柱外科（北京100000）

随着脊柱微创技术的迅速发展，经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）已成为治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）的一种成熟且广泛开展的微创手术［1-2］。在PELD中精确定位穿刺置管是手术的关键步骤之一。为提高穿刺精准度，有学者应用靶向/点穿刺技术［3］以达到精确定位穿刺置管的目的，此技术对穿刺置管的精准性要求高，需在连续X线透视下进行，不但穿刺时间长，术中辐射剂量大，手术时间亦明显增加，对初学者的学习曲线要求较长［4］。为此在不需要特殊手术设备的条件下，为减少透视次数、缩短穿刺置管和手术时间，提高手术安全性和临床疗效，我科自2018年2月至2019年8月 行PELD的 患 者200例，其中采用简式穿刺内镜监视下置管102例，与常规靶向穿刺置管比较，具有明显优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入标准：（1）术前均需腰椎CT和MRI证实存在L3/4、L4/5或L5/S1单节段腰椎间盘突出；（2）有LDH典型的临床症状、体征，且与影像学资料相符合；（3）经正规保守治疗3月以上无效。

排除标准：（1）腰椎不稳/滑脱；（2）存在腰椎管狭窄；（3）复发性腰椎间盘突出；（4）伴有马尾综合征；（5）多节段腰椎间盘突出；（6）病情严重或合并其他疾病不能保持俯卧或侧卧位90 min以上者；（7）存在心脑血管疾病、凝血障碍、感染等手术禁忌证者。

根据标准共纳入经PLED治疗的单节段腰椎间盘突出症患者200例，男108例，女92例；年龄18～58岁，平均（40.36±6.17）岁。90例表现为腰痛伴下肢放射性疼痛，95例仅有下肢放射痛，15例仅有或合并胫前肌、踇背伸或足跖屈肌力减弱，46例合并小腿外侧、足背或足底麻木，患者均无马尾神经损伤症状。

分组：根据穿刺置管方式分为：常规靶向穿刺置管组（常规组，n=98例）和简式穿刺内镜监视下置管组（简式组，n=102例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

组别常规组简式组t/χ2值P 值年龄（岁）41.12±7.4 39.47±3.9 0.482 0.361性别（例）男51 53 0.004 0.827女47 49突出节段（例）L34 6 7 3.148 0.466 L45 57 62 L5S1 35 33术后住院时间（d）3.0±2.8 2.9±5.2 0.573 0.518随访时间（个月）12.2±3.6 12.1±1.9 0.216 0.724

1.2 手术方法

1.2.1 简式穿刺内镜监视下置管采用局麻，取俯卧位。X线透视下用克氏针体表标记棘突中线及目标椎间隙冠状位穿刺方向线。L5-S1间隙取自棘突中线沿冠状位穿刺线13～14 cm处为穿刺点，L4-5间隙取自棘突中线沿冠状位穿刺线11～12 cm处为穿刺点（根据病人体格调整穿刺点距离）。消毒铺巾后，用18 G穿刺针穿刺，沿体表标记好的冠状位穿刺线方向穿刺，X线透视见穿刺针位于椎间孔区域后，拔出针芯，更换导丝，再小心拔出穿刺针，于穿刺点处做0.8 cm切口，沿导丝置入3级Reamer扩张管、再置入工作通道，再次X线透视确认工作通道到达目标椎间孔区域。直接经工作通道置入内窥镜，在可视内窥镜监视下缓慢旋转工作通道直至突出间盘，如上关节突阻挡工作通道可在内窥镜监视下使用磨钻磨除部分上关节突骨质或根据突出间盘位置调整工作管道方向。显露局部周围组织结构，摘除突出或游离的髓核组织以及增厚的黄韧带（根据椎间盘突出情况可先从盘内到盘外或先从盘外到盘内），探查后纵韧带后并打开，再探查神经根，确认神经根减压彻底后，止血、缝合包扎切口。见图1。

1.2.2 常规靶向穿刺置管术术前术后处理、消毒、麻醉方式同简式穿刺内镜监视下置管。患者侧卧位，术区上下端胶带固定。在正侧位X线透视下，用克氏针体表定位、标记棘突中线、通过髂嵴最高点的水平线及目标椎间隙水平线。侧位X线透视下确认通过横突的安全线。L5/S1间隙选取距离安全线背侧3 cm与髂嵴最高点水平线的交点为穿刺点；L4/5选取距离安全线背侧3 cm与L4/5椎间隙连线交点头侧2 cm处为穿刺点。选用18G穿刺针穿刺，X线监视下调整穿刺针位于上关节突尖部，置入导丝后拔出穿刺针，于穿刺点处做约0.7 cm皮肤切口。沿导丝依次置入1～3级扩张管，抽出1、2级扩张管，以18G长针行关节突及椎间盘外层纤维环加强麻醉后，沿3级套管置入2.0克氏针在C臂机透视下固定于关节突尖部，拔出3级套管，沿克氏针先用一级环锯去除关节突腹侧部分骨质，C臂机下反复透视定位环锯位置（正位至椎弓根内侧缘，侧位至下位椎体后上缘），再用三级环锯扩大椎间孔区域及骨性通道（C臂机监视），置入工作管道，再次X线透视下确认工作管道到达靶点。置入内窥镜，持续水压冲洗下，显露组织结构，摘除突出的髓核组织，仔细探查后纵韧带有无破口，打开后纵韧带，显露神经根，检查神经根获得满意减压后，仔细止血。见图2。

1.3 观察指标记录术后并发症发生情况。详细记录术中穿刺置管时间、透视次数，内镜下操作时间及总手术时间，记录术前术后视觉模拟评分（visual analog score，VAS）和Oswestry功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）以评估临床症状改善情况。

图1 简式穿刺内镜监视下置管法的影像学资料Fig.1 Radiological data of simple puncture endoscopic monitoring tube placement method

图2 常规靶向穿刺置管法的影像学资料Fig.2 Radiological data of routine targeted puncture tube placement method

1.4 统计学方法通过SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内术前术后VAS评分和ODI比较采用双因素重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组指标比较简式组穿刺置管时间、总手术时间和透视次数比常规组均明显缩短或减少（P ＜0.05），两组术后住院时间差异无统计学意义（P ＞0.05），见表2。

2.2 两组VAS 评分和ODI 改善情况两组术后症状均能获得明显改善，且随访期间症状均能逐渐好转。简式组与常规组组间术前术后VAS评分和ODI差异无统计学意义（P ＞0.05），而组内术前术后VAS评分和ODI差异均有统计学意义（P ＜0.05），见表3、图3。

2.3 两组并发症、随访情况两组术中均无神经、血管和内脏损伤，无硬脊膜破裂，术后无椎管内血肿形成、切口和椎间隙感染等并发症发生。随访期间两组各有1例出现椎间盘复发，均行Quadrant通道下Mis⁃TLIF翻修术后恢复，其余患者均恢复良好。

表2 两组术中指标比较Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between two groups ±s

表2 两组术中指标比较Tab.2 Comparison of intraoperative indexes between two groups ±s

组别常规组简式组t 值P 值例数98 102透视次数（次）18.6±6.2 6.8±3.1 18.273＜0.001穿刺置管时间（min）29.7±7.1 11.6±3.8 13.614＜0.001镜下操作时间（min）40.3±5.7 42.5±7.1 0.164 0.648总手术时间（min）68.8±3.7 52.3±8.1 3.162 0.001

表3 两组间及组内VAS 评分和ODI 比较Tab.3 Comparison of VAS score and ODI between and within two groups ±s

表3 两组间及组内VAS 评分和ODI 比较Tab.3 Comparison of VAS score and ODI between and within two groups ±s

时间术前①术后1 天②术后3 月③末次随访时④组间比较组间时间点比较VAS 评分（分）常规组（n=98）7.8±2.1 2.9±3.5 2.2±4.7 2.0±8.1 F=0.186，P=0.714 F=0.319，P=0.517简式组（n=102）7.8±1.7 2.8±1.7 2.1±6.1 1.9±4.5 ODI（%）常规组（n=98）63.2±12.6 22.6±4.1 18.3±9.1 16.1±4.9 F=0.117，P=0.638 F=0.527，P=0.414简式组（n=102）62.3±13.1 20.8±2.3 17.1±6.2 16.8±1.5

图3 两组组内手术前后VAS 评分和ODI 比较趋势图Fig.3 Comparison trend of VAS score and ODI pre⁃and pos⁃operation within two groups

3 讨论

相对腰椎开放手术而言，PELD因手术操作微创、对脊柱稳定性影响小，且术后感染等并发症少，恢复快等优点，目前已发展成为治疗腰椎间盘突出症的一种成熟、主流的脊柱微创手术［5-7］，在国内外广泛开展。目前主流的穿刺置管方法是HOOGLAND等［8］在YESS基础上提出的TESSYS技术，此技术的关键是术中C臂透视下穿刺置管，它对术者的临床手术经验、手感和对椎间孔的三维空间结构思维要求高。该技术对穿刺置管的精准性要求较高，常需在透视下多次穿刺调整，增加辐射量、穿刺和手术时间，还有术中转为开放或损伤神经血管、内脏等风险，因此熟练掌握穿刺置管过程需要较长的学习曲线［4］。为缩短学习曲线，提高穿刺准确率，有学者研发出导航导杆［9-10］、超声引导［11-12］、导向器［13］和新型定位器［14］等辅助穿刺技术，这些技术的出现丰富和推动了脊柱内镜技术发展和推广应用，但这些技术需配备特殊的器械设备，限制了其在临床的广泛开展。在医院现有条件、不需购置额外器械设备的条件下，有必要开发一项操作简便、安全、易于广泛开展的穿刺置管技术，以达到提高穿刺成功率、减少放射暴露、缩短手术时间之目的。

简式穿刺内镜监视下置管技术结合了TESSYS［15］技术变角度穿刺的方法和靶点穿刺的理念，把椎间孔区域作为穿刺靶区，穿刺至椎间孔区域后直接放置工作通道，再根据椎间盘突出位置，通过在可视内镜监视下调整工作通道至突出间盘靶点。因把穿刺靶点变成穿刺靶区，扩大了穿刺范围，降低了穿刺难度，避免反复调整穿刺，缩短了穿刺和手术时间。该技术要求穿刺角度尽可能接近间隙水平线，降低了穿刺针与冠状面的夹角，利于术中根据情况调整工作通道角度，使术中操作更加灵活。尤其对高髂骨患者而言，可自由向头侧倾斜工作套管以避开髂骨。重要的是该技术还遵循了YESS技术［16］outside⁃in理念［17］，术中可先从外侧进入间盘内减压，使突出间盘自动塌陷，增加了椎管内容积，从而降低神经根张力，降低术中患者疼痛感，对处理巨大椎间盘突出症或根性疼痛较剧烈的病例有较大优势。

PELD常规穿刺置管需在连续X线透视下进行，平均透视次数为18.6次，而简式穿刺置管平均透视次数为6.8次，FAN等［18］报道在常规PELD中，患者平均接受X线透视的次数为（34.32±4.78）次，而另一研究的次数为（19.98 ± 2.69）次［19］，与之比较本报道的穿刺技术显著减少了X线透视次数和辐射剂量。术中医师虽可采取适当保护措施，但长时间此类工作仍会增加累积辐射剂量，尤其是经验不足的外科医师接受的辐射剂量会更高。此外，术中对接受PELD的患者却几乎不采取任何防辐射措施，因此术中X线透视对医生和患者均有较高的辐射风险。本研究结果表明，简式穿刺内镜监视下置管技术简化术中操作流程，能有效保护医生和患者的术中辐射安全。

简式穿刺内镜监视下置管技术无须特殊器械和设备，根据术前CT、MRI确定责任椎间隙和椎间盘突出的大体位置，利用自身的骨性标记定位间隙水平，自椎间孔区域向穿刺点斜放一克氏针，通过平均2.3次的前后位X线透视，就可以确定冠状位的穿刺路径并在体表用标记线标记，穿刺针只需沿着冠状位路径标记线向椎间孔区域穿刺（有时需略调整矢状位穿刺方向）。穿刺成功后依次置入导丝、3级Reamer扩张管道、工作通道至椎间孔区域，最后在内窥镜可视下通过旋转工作管道直至突出间盘，进行镜下切除间盘等操作，这大大降低了穿刺置管难度，显著缩短了穿刺置管时间，提高了穿刺置管安全性。

与传统开放式手术相比，以PELD和椎间盘镜技术（microendoscopic Discectomy，MED）为代表的脊柱微创手术在创伤、疗效和费用等方面均体现出明显优势，与MED相比，PELD术中创伤及麻醉风险更小，二者手术效果并无明显区别［20-21］。与显微外科技术相比，全脊柱内窥镜下椎间盘切除术（full⁃endoscopic lumbar discectomy）住院时间缩短、围手术期并发症减少，而手术效果无明显差异［22］。本研究结果在手术疗效和术后并发症方面与YONG等［23］和PAN等［24］报道的基本一致，长期疗效尚需进一步随访观察。

总之，与常规靶向穿刺置管相比，简式穿刺内镜监视下置管技术在取得相同手术疗效的同时，简化了穿刺置管流程，提高了穿刺准确性，缩短了穿刺时间和手术时间，降低了医生和患者在X线下的暴露时间和辐射量，缩短了PELD的学习曲线。同时不需特殊器械设备、操作简单安全，患者术中疼痛感耐受性良好，提高了患者的满意度，在基层医院中值得推广应用。此外随着脊柱微创技术的迅速发展和微创器械的不断革新，镜下调整的能力不断提高，减压范围不断扩大，脊柱内镜的手术理念及适应证也在不断改变，对穿刺的要求也在不断改变。