卒中后认知障碍研究进展

李昊，李敏，王友明

（1.河北工程大学临床医学院，河北 邯郸；2.河北工程大学附属医院，河北 邯郸）

0 引言

脑卒中是世界位列第二能够导致患者残疾和死亡的疾病，且具有高致残率和致死率[1]目前随着社会宣教及新技术的普及，脑梗死患者得到了及时医治，但卒中对认知功能的损害对家庭及社会造成极大地负担。目前仍成为目前脑卒中研究的重点。本文将从PSCI 的影响因素、病理生理机制、评价方面及治疗进行阐述。

1 定义

认知障碍是指记忆力、注意力、语言能力、执行功能、计算力、定向力等多功能领域受损[1]。1995年Bowler 等学者[2]提出血管性认知障碍（vascular cognitive impairment，VCI）这个概念。之后随着对VCI 发病机制的认识加深，2006年美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（NationalInstitute for Neurological Disorders and Stroke and Canadian Stroke Network，NINDS-CSN）[3]将VCI 的概念变得更为宽泛：指由于脑血管病及其危险因素导致的认知损害症状由轻度到重度的一系列综合征。直到2017年中国卒中学会发布了《卒中后认知障碍管理专家共识》指出PSCI 是指在卒中这一临床事件后6个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征。

综上所述，PSCI 属于VCI 中的一个类型。PSCI 是指脑血管病危险因素、显性或非显性脑血管病引起的脑血管病，6个月内出现认知障碍的症状。

2 卒中后认知障碍的危险因素

2.1 PSCI 与年龄和文化教育程度

PSCI 与年龄和文化教育程度有相关性。年龄不仅是脑卒中的危险因素，也是PSCI 的独立危险因素。EDWARDS 等[3]研究表明PSCI 患病率会随着年龄的增加而增长。年龄对于脑卒中后认知功能的影响主要与随着年龄增大，脑动脉粥样硬化导致脑组织处于低灌注状态，脑萎缩，脑皮质细胞减少、脑可塑性降低等有关[4]。文化教育程度也与PSCI 有关，Elbaz 等[5]研究表明更高的教育水平与更好的认知功能表现呈正相关关系。其机制可能与认知储备学说有关，即具有较高认知储备容量的个体比具有较低认知储备者需要积累更多的脑组织病变，才能表现出认知障碍或痴呆的临床症状。还有研究表明教育水平对认知功能障碍进展的速度没有影响[6]。

2.2 PSCI 与血管因素

脑血管病危险因素如高血压病、糖尿病、高脂血症、饮酒、吸烟也会增加PSCI 患病的风险。多数研究证明高血压是PSCI 的危险因素，其机制可能高血压通过氧化应激、炎症反应及血脑屏障的破坏导致脑血管结构和功能改变，从而促进认知功能障碍的发生[7]。糖尿病与大脑自身调节功能受损有关，从而引起血流动力学障碍，增加血液黏稠度，通过大小血管病变、高血糖对脑组织的毒性以及胰岛素抵抗引起脑组织的特定病理改变，这些病理改变引起脑缺血和低氧。从而导致海马、杏仁核体积改变，影响患者的认知功能[8]。血脂异常可能是通过破坏血脑屏障、氧化损伤、炎症损伤、影响Aβ 的沉积以及神经保护作用对认知功能造成影响，但目前尚无定论。有研究指出高胆固醇血症可以加速认知功能下降[9]。饮酒对于认知功能的影响暂无定论，但是黄艳萍[10]学者研究发现饮酒时间越长,饮酒开始的年龄越早,认知功能损害的程度越严重。Sahatheva R 等学者指出，吸烟是血管危险因素之一,可增加脑卒中和PSCI 的风险[11]。

3 PSCI 病理生理机制

PSCI 的发病机制目前尚不明确，Zekry 等[12]研究发现大脑关键部位的梗死在PSCI 发生中发挥着重要的作用。提示脑神经结构损害可能影响PSCI 的发生发展。Jokinen等[13]研究认为脑小血管病导致脑白质病变和腔隙性脑梗死，导致执行功能、精神运动速度和全面认知功能的损害。然而，各种脑小血管病在PSCI 中的作用机制仍不十分清楚，随着影像学的发展，应进一步对此进行研究。此外，PSCI 的发生与神经递质可能具有一定的相关性，患者发生脑卒中后，海马、顶叶等胆碱乙酰转移酶活性以及乙酰胆碱浓度降低，引起认知功能障碍[14]。

4 评价标准

目前PSCI 的诊断多采用神经心理学量表评估。2017年《卒中后认知障碍管理专家共识》[15]推荐的神经心理学评估量表有记忆障碍自评量表（Alzheimer’s disease-8，AD8）、MMSE、蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、NINDS-CSN 量表等。目前临床应用最多的MMSE 及MoCA。对于文化教育程度较高的患者来说，MMSE 量表过于简单，其结果常常居于正常范围之间，在临床上不能给予准确的判断[16]。MOCA 量表涵盖的内容较多，对于对文化程度较低的患者来说有一定难度，评估时间较长，患者的配合度降低，较易出现假阳性[17]。量表评估有其局限性，容易受外界环境及患者主观因素的影响。目前有学者研究生物标志物与认知功能的关系，用于预测PSCI 的发生。KLIPER E 等学者研究发现，多种炎症标志物与认知功能下降相关，如C 反应蛋白及白细胞介素-6 可以作为PSCI 的预测因子[18]。但是其特异性不强，还有待进一步研究。

5 预防

卒中是导致PSCI 发生的主要原因，因此加强卒中的一级预防是预防PSCI 的根本方式。包括积极控制高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素，还需改善生活方式，如戒烟、戒酒、适度的运动等；除了注重卒中的一级预防外，更要注重卒中二级预防，积极治疗卒中，预防再发卒中，再发的脑卒中患者较首发脑卒中患者认知功能障碍的发生率会更高[19]。

6 治疗

2017年6月中国《卒中后认知障碍管理专家共识》推荐的药物有胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐，加兰他敏可以改善PSCI 患者的认知功能和日常生活能力；非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂如美金刚的安全性和耐受性较好，但认知及总体改善不显著。其他的药物有尼麦角林、尼莫地平、双氢麦角毒碱、胞磷胆碱、丁苯酞、脑活素。还有报道采用中成药、针灸、理论等方法治疗PSCI，但是基于这些样本量少，治疗效果尚不明确，还有待进一步研究。此外有研究指出经颅直流电刺激对轻度认知障碍有改善记忆功能。

7 小结

我国脑血管病发病率的上升，PSCI 的发病率也呈现一个上升的态势。在临床工作中应重视PSCI 的发生发展，提高脑卒中患者的临床康复效果和生活质量。除了预防血管危险因素外，还需提倡更健康、积极的生活方式。

但目前对PSCI 的发病机制尚未明确，还需要进一步的研究。目前临床上对于PSCI 的早期诊断只能依靠评分量表，还未有特异性的生物学因子可以预测其发生。因此，早期识别、诊断以及干预PSCI 的研究意义重大。