卒中后抑郁的中医药治疗研究进展

张富渊，杜秀娟

（1.山西省中医药研究院，山西 太原；2.山西省中医院，山西 太原）

0 简介

卒中后抑郁（post stroke depression，PSD) 是指发生于卒中后的一系列抑郁症状和相应躯体症状的综合征[1]。主要表现为淡漠、心境低落、注意力下降、睡眠障碍，甚者出现无价值感、幻想、及自杀等症状。PSD 发病机制尚不清楚，现代医学认为其多与体内缺乏5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质有关。[2-4]目前，西医主要用选择性5-羟色胺再吸收抑制剂、去甲肾上腺素再摄取抑制剂类、特异性5-HT 能抗抑郁类药物及其他抗抑郁药（如黛力新）等，这些药物虽然对PSD 的治疗有积极效果，但由于服药周期长、不良反应多、价格昂贵等因素，限制了其在临床上的广泛应用。中医认为本病为中风和郁病合病，但究其主要临床特征当属“郁病”范畴。多是由中风后气机逆乱，瘀血痰浊内生，伤及脏腑气血阴阳，使脑失所养，神失所藏而致的情志病症。相关中药方剂及特色治疗能显著改善患者的临床症状且安全性高，受到患者的认可和医学界的重视。笔者将近5年（2016-2020）中医药治疗PSD 的研究情况进行归纳，以期为临床及实验提供依据。

1 病因病机

PSD 总属“郁病”范畴，中医对本病的研究有着悠久的历史。《黄帝内经》较早的提到“郁”，将五运失常、情志失调等引起的气血津液、脏腑经络的结滞皆归于“郁”。《素问·六元正纪大论》提出“郁极乃发，待时而作”。汉代张仲景《金匮要略》对属于郁病的百合病、脏躁、梅核气等进行了详尽的阐述，并创立百合地黄汤、甘麦大枣汤、半夏厚朴汤等治疗，沿用至今。唐代《外台秘要》指出“远思强虑”、“忧恚悲哀”、“汲汲所愿”、“戚戚所患”皆是情志病的主要致病因素。宋代陈无择在《三因极一病证方论·七气叙论》提到“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱。故有喜怒忧思悲恐惊”，明确了七情致病学说。元代《丹溪心法·六郁》提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了越鞠丸等相应的治疗方剂。明代《古今医统大全·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”《景岳全书·郁证》将情志之郁称为因郁而病，着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。清代叶天士认为“七情之郁居多”，“初伤气分, 久延血分，延及郁劳沉疴”。近现代医家在继承中发展，治疗思路、处方施药各有千秋。然总属心、肝、脾不和，痰、瘀、虚相兼。如高敏[5]认为本病既有肝气郁结的原因，又有中风所致瘀血导致脉络阻滞的原因，二者互为因果，互相促发。张金生[6]认为PSD 的主要病机为“肝郁气滞、脑窍郁闭、元神被扼、神机不运”，属本虚标实、虚实夹杂之证，宜从肝脑论治。张伦忠[7]发现痰浊瘀阻型卒中患者PSD 发病率较高，且化浊开窍法治疗卒中的同时对PSD 有一定的干预作用。

2 中医药治疗

近几年，PSD 的中医药治疗手段多种多样，主要包括中药汤剂（经典古方、自拟经验方等）、中成药、针灸、电针、埋线、耳穴贴压、脑仿生电刺激、康复治疗及心理疗法等。

2.1 中药汤剂

2.1.1 经典方

古方运用多从小柴胡汤、逍遥散、柴胡疏肝散、柴胡温胆汤、越鞠丸、琥珀养心丹等加减治疗。陈改花[8]认为卒中后抑郁“情志不舒，肝气郁滞”贯穿疾病发展始终，主要以柴胡疏肝散、越鞠丸等疏肝理气解郁。姜睿等[9]通过柴胡疏肝散加减对PSD 患者血清细胞因子影响的研究，表明柴胡疏肝散可降低患者血清细胞因子，降低HAMD、NIHSS 及ADL 评分。班伟松[10]认为《伤寒论》中小柴胡汤证，正是肝气郁结，少阳枢机不利所致诸症，与抑郁症的表现极其相似，并进行临床研究证实小柴胡汤治疗PSD 疗效可观，且疗效、起效速度及副反应发生率均优于盐酸氟西汀。吴正国[11]通过60例PSD 患者的临床观察发现,逍遥散加减口服可使PSD 的症状明显好转。晏丽丽等[12]发现柴胡温胆汤加减辨治PSD 可有效改善患者神经递质水平功能，降低炎性反应，提升情绪状态等。唐芬[13]在60例临床患者的对照研究中发现琥珀养心汤能明显改善心阴亏虚型卒中后抑郁患者的症状（抑郁、睡眠障碍、多梦、焦虑、烦躁等），且较盐酸氟西汀胶囊疗效更显著，患者依从性大。

2.1.2 自拟经验方

王翌[14]认为缺血性中风患者恢复期往往伴有气血闭阻，又患者多为老年人肝肾亏虚。通过临床对照盐酸氟西汀胶囊研究证实，经验方疏肝益肾通络汤（黄芪、柴胡、枳壳、石菖蒲、白术、郁金、茯苓、当归、炒枣仁、甘草）治疗PSD 疗效显著，且整体效果优于西药治疗。冯方俊[15]认为正气亏虚、肝郁不畅、痰瘀阻络为PSD 的主要病机，自拟逐瘀开郁化痰汤（柴胡、白芍、白术、茯苓、茯神、当归、川芎、薄荷、生姜、甘草、黄芪、赤芍、桃仁、红花、地龙、石菖蒲、法半夏）理气解郁、活血通络、扶正化瘀，临床疗效显著。邱全[16]认为中风后抑郁基本病机为肝郁血瘀，采用疏肝解郁，行气活血化瘀之法治疗，运用解郁化瘀汤（柴胡、远志、石菖蒲、郁金、酸枣仁、丹参、赤芍、水蛭、珍珠母、当归、川芎）治疗本病取得了明显的疗效。闫咏梅[17]根据“脑病多痰瘀”的理论，发现卒中后抑郁存在“痰瘀交结、气郁不畅、正气亏虚”这一病机，采取“活血化痰、醒脑解郁、理气扶正”之法为组方原则，创制了醒脑解郁胶囊(石菖蒲、远志、柴胡、郁金、合欢皮、丹参、巴戟天、黄芪)。并通过对照黛力新的临床观察发现醒脑解郁胶囊治疗PSD疗效与黛力新相当，无明显不良反应，且对神经-内分泌-免疫网络有一定调节作用。马天牧[18]发现顺气解郁汤（天麻、香附、白芷、川芎、青皮、生晒参、山栀子、乌药、苍术、焦六曲、炒白术、甘草、紫苏、木瓜）能够降低轻中度缺血性卒中后抑郁症患者抑郁程度，促进患者神经功能恢复，改善睡眠情况。杨尚依[19]运用逍遥解郁方（柴胡、石菖蒲、郁金、当归、白芍、熟地黄、山茱萸、白术、茯等、远志、生姜、薄荷）对照盐酸氟西汀进行临床研究，表明该方可明显减轻卒中后抑郁患者的临床症状，提高患者的生活质量。

2.2 中成药

许可可[20]临床选取72例患者，随机分为两组，对照组予黛力新，治疗组在此基础上另加解郁丸（白芍、柴胡、当归、郁金、茯苓、百合、合欢皮、甘草、小麦、大枣），结果显示解郁丸联合黛力新能够更有效地治疗PSD，改善患者的临床症状，提高日常生活活动能力。郑瑞锋[21]发现氟哌噻吨美利曲辛联合归芪活血胶囊治疗脑卒中后抑郁症效果较好，可提高患者血清NE、5-HT 水平。王淑雅[22]通过临床研究表明养血清脑颗粒治疗卒中后轻中度抑郁有效，且安全性良好。朱年军[23]将90例PSD 患者随机分为三组，A组予舒肝解郁胶囊（成都康弘制药有限公司）；B组予维生素B；C组予黛力新，治疗30 天。结果显示舒肝解郁胶囊治疗PSD 疗效确切。

2.3 针灸、电针等

针灸作为传统中医药治疗的特色手段，治疗PSD 疗效可观。麦兰芳等[24]发现脑PSD 患者接受针药并用干预，可较好改善其情绪障碍情况，提高其康复的效果以及生活质量。龚泽辉等[25]认为针刺太冲、内关、足三里、神庭、百会结合低频电刺激治疗PSD 患者可以疏通经络以醒神、治神、调神，最终达到气血阴阳调和、气复神使的目的。林益全[26]认为精神情志病是由于阴阳失调引起，故其治疗原则可概括为＂调理阴阳＂。运用唐代孙思邈的经验穴“十三鬼穴”（水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池）进行临床研究，结果表明针刺十三鬼穴治疗PSD 的临床总疗效比常规针刺更佳，而且在改善抑郁症状、神经功能缺损、提高日常生活能力方面，优于常规针刺。王秋花等[27]采用六神穴（神道、神藏、神门、神封、神庭和四神聪）针刺联合头针治疗PSD，具有较好的临床疗效，能够降低患者抑郁评分，降低血清炎性因子水平。

2.4 中医特色治疗及音乐疗法

郭晓燕[28]运用柴胡疏肝散联合脑电仿生电刺激仪治疗PSD，显示该法不仅能改善患者的中医证候、减轻患者抑郁症状，还能提高患者生活自理能力。李明玉[29]发现针刺头穴(四神聪)配合背俞穴(肝俞、肾俞、脾俞、心俞、肺俞)埋线治疗能够改善PSD 患者的抑郁状态和中医证候。谢青[30]认为百会穴是协调脑部功能的主要穴位，具有调和阴阳、醒神开窍、清利头目、安神定志、疏肝解郁等功效。通过临床研究证实百会穴穴位疗法（百会穴艾灸、针刺和灯盏细辛注射液穴位注射）能明显改善卒中后抑郁患者的症状，还可促进其神经功能的恢复。张林等[31]发现针刺联合耳穴贴压(神门、皮质下、心和肝)可明显改善患者临床症状。段懿[32]通过临床随机对照研究发现小组模式联合音乐疗法对PSD 患者生活质量的改善，尤其是忧郁情绪、阻滞、精神性焦虑等症状方面的改善效果明显 。

3 思考和展望

综上所述，卒中后抑郁病机复杂，传统的抗抑郁药用药周期长、副作用大；中医药有着辨证论治，治病求本的特色，能够改善患者的抑郁症状，促进神经功能康复，提高生活质量，且安全性高，副作用、依赖性少。当然，中医药的治疗也存在一定局限性，虽理论用药各有所长，但缺乏统一的辨证分型标准，不利于经验的总结和学习。临床缺少大样本、多中心研究及长期随访观察。基础研究方面，需结合先进的科研技术，明确各方剂的有效成分，更好的服务于临床。未来应以经典方剂为基础，设计大样本、多中心、高质量的临床研究，分析出最为有效的中药制剂，并依靠现代分子生物学的研究，充分挖掘中医药的优势，完善中医药治疗PSD 的体系。