消化性溃疡的研究进展

刘肖，李天然，徐小波，李敏

（1.川北医学院2018 级硕士研究生，四川 南充；2.川北医学院附属医院肛肠科,四川 南充）

0 引言

消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）是指在各种致病因子的作用下,粘膜发生炎症反应，坏死、脱落而形成溃疡，病变可深达黏膜肌层，可发生于食管、胃、十二指肠、胃-空肠吻合口附近或含有胃粘膜的Meckel 憩室，其中以胃溃疡（Gastric Ulcer，GU）和十二指肠溃疡（Duodenal Ulcer，DU）最常见。其典型症状为慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，可伴反酸、嗳气等不适，是消化系统的常见病、多发病之一[1-2]。本文就消化性溃疡的病因及发病机制、临床治疗等方面的研究进展进行综述。

1 消化性溃疡的中医病因病机

中医学中并没有“消化性溃疡”病名的记载，根据其临床症状，可将其归属于“胃痛”“嘈杂”“痞满”“吐酸”“胃疡”等范畴。满春艳[3]认为胃为多气多血之腑，多种因素致其气机不畅，瘀阻胃络，进而溃烂化腐形成溃疡，而寒与热是其主要因素。李建汉等[4]认为是脾胃虚寒、气郁化热，致寒热错杂，气机逆乱，脾胃升降失宜而致。刘振学[5]等则认为情志不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，郁久化热，是胃溃疡的主要病机。尽管不同医家对本病有不同的见解，但大多专家学者均认为其病变部位主要在胃（肠），与肝（胆）、脾密切相关，其发病多因感受外邪、饮食不节、情志损伤、脾虚失养等。本病初病在气，病性多为实，久病则由气入血、入络，多属本虚标实、虚实夹杂，其本为脾胃虚弱，标为气滞、郁热、痰湿、瘀血等。

2 现代医学病因、发病机制

消化性溃疡的发病机制较为复杂，目前医学界多认为其发生是因黏膜的损害因素与防御因素的平衡被破坏，当侵袭因素增强和(或)防御因素减弱时就可形成溃疡。胃黏膜侵袭因素：①胃酸、胃蛋白酶；②幽门螺杆菌(Hp)感染；③药物因素（如阿司匹林、非甾体类药物(NSAI D)等）；④其他：如物理、化学及各种应激因素等。胃黏膜防御因素：①胃黏膜黏液屏障；②黏膜血供；③前列腺素和表皮生长因子；④细胞更新等。此外，还受遗传、心理、饮食习惯、居住环境等因素的共同影响。GU 和DU 在致病机制上不同，胃溃疡主要因保护因素的削弱，而后者主要是侵袭因子的增强[6-9]。

2.1 幽门螺杆菌（HP）

感染HP 感染为消化性溃疡重要发病原因和复发因素之一，其致病主要取决于细菌毒力、宿主易感性和环境等因素。幽门螺杆菌依靠毒力因子定植于胃窦部胃粘液层与胃上皮层，引起局部炎症，使黏膜的防御-修复机制损坏而形成溃疡，同时还增强损害因素而致病[10]。致病机制：①引起的胃黏膜损害：幽门螺杆菌可通过诱导粘膜碳酸氢盐分泌减少使粘膜屏障受损形成溃疡。此外，Vac A（HP空泡毒素）菌株可直接损伤黏膜，并抑制损伤细胞的修复而引起细胞凋亡[11]。②影响胃内PH 值：Hp 可分泌大量尿素酶水解尿素产生氨，使胃窦部pH 值升高，胃泌素反馈性分泌增加，致胃酸增多而损害粘液屏障，形成溃疡。幽门螺杆菌还通过抑制D 细胞活性引起高胃泌素血症，使胃内PH 降低损伤粘膜而致病[6]。③机体的炎症反应：Hp 感染使机体释放多种炎症因子，扩大了炎性反应，引起黏膜局部炎症，导致PU 的发生和发展。

2.2 黏膜屏障损害

胃粘膜本身具有抵御各种损伤因素的功能，正常的黏膜屏障不会有溃疡形成，屏障被破坏是消化性溃疡发病的基本原因。目前，许多药物会损伤胃肠黏膜，尤其是非甾体类抗炎药，它是导致PU 的主要病因之一。其致病机制[7,12]如下：①非甾体类抗炎药具有解热、镇痛及抗炎的作用，多呈酸性，故长期服用时可产生直接刺激作用而引起胃黏膜损害。另一方面NSAID 类药物代谢产生的大量H+可中和黏液层中的碳酸氢盐，从而破坏黏液-碳酸氢盐屏障。②NSAID 通过抑制环氧合酶(COX)活性致PGI2的合成减少，因此胃肠道黏膜血供减少，从而黏膜细胞失去正常保护而形成溃疡。

2.3 胃酸、胃蛋白酶

1910年Schwartz 提出“No Acid，No Ulcer”的观点，一直被消化界推崇和认同。目前医学界普遍认为PU 形成的直接原因是胃酸-胃蛋白酶的自身消化。胃酸是引起消化性溃疡的主要侵袭因素，它可直接损伤胃黏膜，也能与胃蛋白酶在高酸状态下发挥强力的消化黏膜作用[12]。

2.4 其他因素

在消化性溃疡疾病的发病机制中，还可能受遗传、环境、吸烟及饮食、精神心理等因素共同影响。此外，有基础疾病如肝硬化、胰腺分泌功能减退、胃及十二指肠运动功能异常及慢性肾功能不全等的患者，其消化性溃疡的发病率增加。

3 消化性溃疡临床治疗的研究进展

3.1 中医治疗

中医学从整体调节出发，不仅能缓解患者的症状、改善局部微循环、抗菌消炎，而且能削弱溃疡病的损害因素和增强粘膜保护因素、提高机体免疫功能，可达到增强溃疡愈合质量、降低复发率的作用，正是其优势所在。

3.1.1 中医辨证论治

①根据医家自身临证经验进行辨证论治:中医治病根据不同个体从整体把握，四诊合参进行辨证，并结合自身的临床经验依证选方，其针对性强，疗效佳。2017年《消化性溃疡中医诊疗专家共识意见》[1]中将PU分为脾胃虚弱（寒）、肝胃不和、脾胃湿热、肝胃郁热、胃阴不足、胃络瘀阻等6个证型，并针对不同证型提出了有效治疗方案。②根据中医外科“疮疡”进行辨证施治：满春艳[3]结合胃镜像以“疮疡”立论，将其分为阴证溃疡和阳证溃疡两型，精选方药进行治疗，其疗效显著。部分医家[13-14]在辨证论治的基础上，配合中医外科“消、托、补” 之法进行治疗，溃疡病初期辨证用消法，方用仙方活命饮；中期用托法，方用柴胡疏肝散；后期运用补法，方用阳和汤加减。③结合胃镜表现进行辨证论治：周俊亮等[14-15]结合消化性溃疡患者胃镜表现，发现脾胃虚寒（弱）证胃黏膜多偏白，伴见水肿和出血；而胃热炽盛证和肝胃气滞证胃镜下黏膜多表现为水肿、糜烂、充血甚至出血，这表明胃镜像是中医望诊的延伸，可作为消化性溃疡中医辨证分型的客观依据。

3.1.2 中医中成药治疗

目前普遍认为有些中成药能有效改善患者临床症状，且具有疗效较好、方便服用及价格较低等优势，但需辨证使用。如根幽愈疡胶囊适用于脾胃湿热证，能够清热化湿，健脾和胃，并且能理气和血以及制酸止痛；海桂愈疡胶囊能不仅可促进DU 愈合，而且能很好改善胃痛症状；消痈溃得康可对胃溃疡活动期患者进行有效治疗，且能有效抑杀幽门螺杆菌[16]。

3.1.3 中医特殊治疗

根据消化性溃疡的临床特点，为了提高临床疗效，除了口服中药治疗，还可配合针灸、推拿、埋线、穴位贴敷及穴位注射等治疗手段，可缓解溃疡急性期疼痛，调整机体阴阳气血平衡，达到标本兼治，阴平阳秘，阴阳调和的目的。

3.2 西医治疗

PU 的治疗目的在于改善症状、促进溃疡愈合、防止并发症及避免复发，治疗的关键使“补其不足，损其有余”，即减弱损害因素、增强防御因素，从而恢复两者之间的平衡状态。具体方法包括消除病因、减少胃酸分泌、保护黏膜、根除幽门螺杆菌等[17]。

3.2.1 抑制胃酸药[12,18]

抑酸药大体可分为碱性抗酸药、H2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂（PPI）3类。①碱性抗酸剂：该类药物可以和胃酸作用生成盐和水，使胃内PH 升高、胃蛋白酶活性减弱，因此有利于溃疡愈合。常用的包括氢氧化铝、碳酸氢钠等，一般用于临时给药以迅速缓解症状，不作长期治疗。②H2 受体阻滞剂：目前常用的有雷尼替丁和法莫替丁等，它可以选择性阻断细胞H2 受体作用，能够抑制组胺、胃泌素和乙酰胆碱药物刺激引起的胃酸分泌，有效缓解胃粘膜的损伤，实现临床的治疗目的，故现此类药物已成为治疗PU 的常用药物。③质子泵抑制剂：PPI 主要通过抑制H+-K+-ATP 酶的活性而阻断胃酸分泌，以达到治疗消化性溃疡的作用。PPI 具有抑酸作用强、特异性高及作用时间长的优点，是治疗PU 的首选药，常用的该类药有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。

3.2.2 根除HP 治疗

所有HP 阳性的PU 患者，均应根除HP，这可有效促进溃疡愈合和防止复发。目前我国推荐铋剂四联方案（PPI+铋剂+两种抗生素）为根除幽门螺杆菌的初次及补救治疗的主要方案[19]。此外，益生菌（Pbs）可改变局部pH、影响幽门螺杆菌的定植和粘附，从而对HP 产生抑制作用[20]。为了能有效预防和控制HP 感染及复发，HP 疫苗的相关研究成为近几年热点,但因其安全性和有效性等问题目前尚未应用于临床，仍处于临床试验阶段。

3.2.3 黏膜保护剂

治疗时联合应用粘膜保护剂不仅能有效缓解患者的临床症状，还能促进溃疡愈合、提高愈合质量、防止复发。其主要作用机制是与胃粘膜的蛋白络合形成保护膜、促进碳酸氢盐、黏液及前列腺素等的分泌，因此可促进溃疡及糜烂粘膜愈合。常用胃黏膜保护剂有铋剂、硫糖铝等[8,21]。

3.2.4 手术治疗

消化性溃疡的手术方式包括胃大部切除术、胃肠吻合术、胃十二指肠吻合术等，临床中应根据患者具体病情进行术式选择。并非所有PU 患者均需手术治疗，其适应症包括：①急性并发症（如上消化道大出血、幽门梗阻、急性穿孔等）、难治性消化性溃疡或球部明显狭窄者，经积极内科治疗无效需手术治疗。②重度异型增生甚至癌变者，一旦确诊应予以外科手术治疗[17,21]。

3.3 中西医结合治疗

因消化性溃疡病程长、易复发，在辨证论治的基础上中西药合用不仅能有效缓解患者症状、提高溃疡愈合质量、保障疗效，还能有效延缓西药产生耐药、减少药物副作用、降低复发率等，故值得推广。

4 小结

因当今社会人们工作及精神压力大，加之饮食习惯和生活方式等的改变，消化性溃疡的发病率逐年增加，因此针对其有效治疗提出了更高要求。中医治疗PU 具有疗效明显、毒副作用及不良反应少、不易复发等优势，然而不同医家受自身临床经验影响，在辨证分型以及具体用药方面各有不同，疗效也不尽相同。而长期使用西药治疗不仅副作用大、不良反应多，而且易产生耐药，导致疗效及预后差、复发率高。所以，应该充分发挥中医治疗特点，并和现代医学相结合，从而制定出更为全面、可靠、有效的治疗方案。此外，规范用药、合理饮食、规律生活习惯、乐观向上的心态也是治疗PU 的有效措施。