慢性阻塞性肺疾病稳定期非药物治疗

刘恒

（吉林省农安县荣大医院，吉林）

0 引言

慢性阻塞性肺疾病，作为我国人群主要死亡原因之一，其临床过程中，除了急性发作期还有稳定期。患者多反复急性加重而住院，且住院周期长，住院后临床缓解不明显，患者寿命缩短、同时患者生活质量低下。对此，像以往的慢阻肺患者，只有在急性加重期才到医院住院治疗，而现在需对在稳定期居家的患者进行有效干预。而稳定期治疗除了以往的药物治疗，现在还包括许多非药物治疗，后者慢阻肺稳定期的治疗中起着不可或缺的作用，成为稳定期治疗中的关键一环。有效的干预可明显缩短患者住院周期、降低患者住院次数、提高患者肺功能指标。本文将从长期家庭氧疗、家庭无创呼吸机的使用、肺康复锻炼、戒烟四点进行简要介绍。

1 长期家庭氧疗

患有慢阻肺疾病的患者，其病理机制属于气道慢性炎症改变，气道狭窄、痉挛，患者呼吸时阻力增加，肺通气量较正常人减少；同时，肺泡因呼气困难膨胀，继而肺泡过度充气，这就导致了肺泡壁上的血管受到挤压，挤压后的血管血供减少，形成死腔，造成无效通气，上述连锁反应导致肺通气血流比失调，最终导致肺内气体交换障碍，因而造成了血液中氧气不足及二氧化碳蓄积的局面，导致肺血管因此造成改变、继发的引起肺动脉压力增高，出现肺源性心脏病，且随缺氧进一步加重，患者继发多器官功能改变。

进行长期家庭氧疗后，提高患者呼吸中气流内氧气浓度，患者肺内气体交换量增加，二氧化碳排出量增加，让患者血液中的氧气含量升高、同时二氧化碳蓄积减少，延缓慢阻肺病理生理发展过程，最终患者急性加重期的发生率显著降低。

资料显示，俞卫丽[1]在社区随机对照研究中发现，在对60例慢阻肺患者的观察中，患者在长期家庭氧疗后，其平均住院次数，明显低于未实施家庭氧疗患者的住院次数，同时，进行长期家庭氧疗后，患者平均住院时间，也明显缩短于未实施家庭氧疗患者的住院时间，其结果具有统计学意义。也确切证明了实施长期家庭氧疗可有效减少患者住院天数，而慢阻肺患者的住院次数也较前减少。

另外，夏文恬[2]在类似实验中发现，42例实施家庭氧疗患者，其治疗后的肺功能指标及活动耐量明显高于未实施家庭氧疗患者。

但相关研究中，患者依从性不一，且观察时间长，无法保证家庭氧疗持续进行，患者居家治疗，接触环境复杂，混杂因素过多，都可能影响实验结果。

2 家庭无创呼吸机的使用

慢阻肺患者，因其气道阻塞的病理生理过程不完全可逆，在慢阻肺患者中，部分患者病情危重，气道狭窄明显，大部分患者长期使用β 受体激动剂吸入剂，也有不少患者使用吸入型等糖皮质激素治疗，但气道阻塞改善有限。其肺通气量仍不足以完成正常人体生存所需血氧交换，导致机体心、脑等因慢性缺氧继发功能受损。

使用家庭无创呼吸机后，通过呼吸机气道内压力通气，可提高患者肺通气量，提高肺内气体交换，患者机体供养增加，二氧化碳排除增加；而且患者呼吸肌运动因此减少，患者机体耗氧量也随之下降。

研究表明，在雍楠、古力·喀德尔[3]的对照研究中，30例慢阻肺患者作为观察组，在使用家庭无创呼吸机一段时间后，其平均住院次数较未使用家庭无创呼吸机患者明显减低，其CAT 评分亦明显低于未使用者，而且在使用家庭无创呼吸机后，其FEV、FVC 明显低于未使用者。在观察组的30例患者中，其显效、有效病例数明显高于对照组，无效病例数明显低于对照组，而在总体有效率这个指标上，观察组亦明显升高。

另有资料显示，王友[4]在46例实验中得出结果，实施家庭无创呼吸机后，患者治疗有效率非常高，明显优于未应用家庭呼吸机组治疗有效率。

但此类试验患者样本数过少，可能存在偏差，患者初次使用呼吸机，自主呼吸与机械通气之间相互冲突，部分患者反而加重呼吸困难，因此使用次数较少、使用时间过短等，都可能影响实验结果。

3 肺康复训练

正常呼吸由膈肌、肋间肌肉协同完成呼吸动作，慢阻肺患者因肺过度膨胀，胸廓呈桶状，活动度下降，肺换气量减少；同时，慢阻肺患者气道内杯状细胞增生、肥大，该细胞可分泌大量黏液，造成患者咳大量白色泡沫样痰，大量痰液在气道内积蓄，进一步导致气道阻力增加，降低肺通气量；也易导致细菌大量繁，造成继发性感染，导致患者反复入院治疗。

进行肺康复锻炼，其一，可提高呼吸肌功能，增加呼吸肌活动度，提高自身呼吸动力，其二，鼓励患者进行排痰，可促进排痰和痰液引流、避免痰液阻塞气道及细菌滋生。长期肺康复锻炼，可加强气体交换率。患者肺通气量较前升高后，肺换气功能随之改善、也提高了肺功能的相关指标。

临床证明，王趁趁[5]在73例应用肺康复训练护理患者中发现，其肺功能指标在实施普通护理及肺康复训练护理较单一实施普通护理患者显著提高，其效果理想，其护理满意度更佳。

除此之外，潘虹、熊浪、柏兵梅、杨三春、潘梅英[6]在60例实施肺康复锻炼的患者身上发现，其治疗后，其相关评分及相关指标均有改善，与未实施肺康复锻炼患者组相较，其差异具有统计学意义。

上述试验研究较多，但该种方式效果缓慢，需长期锻炼，但慢阻肺患者多长期受到疾病折磨，活动耐力下降，难以坚持，可能影响实验结果。

4 戒烟

烟草中含有大量有害物质，目前明确的包括焦油、尼古丁等。正常人气道拥有上皮细胞等细胞，这些物质可对其造成损伤。上述细胞损伤后，一方面导致气道自净能力降低；另一方面造成气道杯状细胞增生，进而分泌大量黏液。除此之外，上述有害物质还可以刺激副交感神经，副交感神经分布的支气管发生痉挛、狭窄。而相关有害物质也可诱导炎症反应，中性粒细胞因炎症反应可分泌相关物质，其中包括蛋白酶等，肺弹力纤维因上述物质遭到破坏，肺泡结构引起改变，肺气肿也因此形成。因此，是慢阻肺患者肺功能恢复的一大阻碍。

数据显示，徐海峰、孙异峰、林欢[7]根据135例患者的对照研究中发现，吸烟组62例患者常规治疗及肺康复训练6个月后，其血清C 反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子明显高于非吸烟组，而且，长期吸烟的患者，其肺功能各项指标明显降低，因此考虑，吸烟可能通过加重气道炎症反应、以及削弱T 淋巴细胞免疫功能等，影响患者肺功能的恢复，戒烟有助于延缓慢阻肺的发展及肺功能的恢复。

不过，类似实验时间较长，而且患者周围环境因素复杂，如接触他人吸烟产生的烟雾、患者自制力差等，上述各式各样干扰因素中，其中不少因素都可以影响实验结果。

慢阻肺患者如能在稳定期坚持上述治疗方法，配合药物治疗，从患者主观感受来看，自己每年因该病住院的次数减少，每次住院治疗该病的时间也较前缩短。从医学客观来讲，患者肺功能指标较前提高，最终达到延长寿命，提高生活治疗的目地。而且，随着社会发展，家庭呼吸机、家庭制氧机的大量研制、生产，患者方便购买，价格适中，操作简单，使用方便，适于患者长期使用；肺功能锻炼简单易行，方便掌握，无特殊耗费。但目前临床患者仍主要依赖于急性发作期住院治疗，对稳定期的治疗明显意识不够，尤其单纯依赖于居家吸入性药物的使用，甚至滥用，部分患者出现呼吸道真菌感染等并发症。部分患者长期吸烟习惯难以控制，尤其出院之后，无人约束。患者及家属初次使用呼吸机及制氧机难免不适，出现人机配合不良，导致依从性不佳。患者长期受病痛困扰，且需要家属长期护理，导致患者心态变化，消极治疗治疗，甚至放弃治疗。且此类研究患者样本量少，实验时间长，实验过程无法监督，难以排除混杂因素。但随医护人员广泛进行出院宣教，社区医生家庭随访的普及，在日后，非药物治疗将在慢阻肺患者稳定期的治疗中成为主导，也将大大提高该病的预后。