生育政策的调控对围产保健的影响

黄冬妮，刘騱遥，罗欣，漆洪波

（重庆医科大学附属第一医院产科，重庆）

0 引言

自上个世纪70年代，独生子女政策的贯彻一方面阻止了数亿人口的出生，有效减缓了人口激增。但另一方面，在21 世纪上半叶，人口老龄化的状态达到顶峰[1-3]。2013年12月28日，单独二孩政策正式实施。也就是说，如果父母双方都是独生子女，夫妻可以生育第二个孩子。这一生育政策的调整可能会增加人口，更有可能影响社会、经济和其他方面。2015年12月27日，全面二孩政策于2016年1月1日正式实施[4-5]，允许所有夫妇生育两个孩子。最近的一项研究针对我国全面二孩政策与分娩量、高龄产妇(≧35岁)和经产妇的比例，以及分娩方式的变化之间的关系，进行了一项全国性、描述性的前后对比研究[6]。显然，这些因素对指导和调整围产保健工作都是至关重要的。此外，政策调整带来的不良妊娠结局风险的增加也不可忽视。因此本文综述了政策调整对分娩方式的改变，高龄产妇及经产妇比例的增高，再次生育意愿的改变以及不良妊娠结局的风险的改变等围产保健的影响。

1 计划生育政策

在以独生子女为主要内容的计划生育政策实施之前，生育政策鼓励延长生育间隔，鼓励晚育。这一政策导致全国总生育率大幅下降。但对人口过剩的担忧依然存在，于是1979年期中国开始实行严格的独生子女政策。政策实施后，总生育率继续下降，但下降幅度较小。但这一规定在不同地区的施行力度却不同，1984年起，大多数省份的农村夫妇在他们的生育条件允许的情况下，且首次妊娠为女性新生儿时允许生育二孩，这一定程度上造成了极大的出生性别比的不平衡。另外，人口老龄化也是独生子女政策带来的隐患。但不可否认的是，在过去三十年中，严格的计划生育政策直接降低了产妇死亡率。

2 二孩生育政策对分娩方式的影响

2015年10月，全面二孩政策正式实施，允许所有夫妇生两个孩子。在二孩政策出台后，中国各地区的剖宫产率都在稳步下降[7,8]。这可能因为在独生子女政策时代，公众对剖宫产的认识固化为一种相对安全的分娩方式，且大多家庭无再生育意愿，一定程度上促进了剖宫产的发展[9]。但如今很多研究表明，只要年龄和胎次允许，孕妇更倾向于选择阴道分娩，这表明中国旨在降低剖宫产率的各种指导方针的有效性[10]。Liang Huijuan 等人也发现，影响待产孕妇分娩方式转变的因素很多，其中若待产孕妇未来有再生育愿望，本次分娩会优先选择顺产 (aRRR: 0.37；95%CI:0.22--0.61)。同时他们也发现，为新生儿选择一个吉利的日子出生是目前选择剖宫产的最强因素(aRRR:12.36;95% CI: 6.62-23.08)，除此之外，产妇若为40岁及以上也会优先选择剖宫产(aRRR: 4.21;95%置信区间: 1.43-12.40)[11]。综上所述，目前我国的剖宫产率已经得到有效的控制，这归功于随着生育政策的逐步开放，民众对于分娩方式的清楚认识，以及再生育意愿的改变。但是高龄或瘢痕子宫的孕妇再次妊娠及分娩概率的增加仍可能导致剖宫产率的增加。因此，围产工作者需要做更多的工作例如合理应用剖宫产后阴道分娩来进一步控制剖宫产率，以确保高龄和经产妇的围产安全。

3 二孩生育政策对产妇年龄及孕产次构成的影响

中国生育政策的调整对围产工作者而言最直接的影响即是产妇背景构成发生变化，高龄产妇、经产妇显著增加[11]，而年龄与孕产次则进一步与妊娠结局密切相关，因此，政策的调整可能影响与年龄、孕产次相关的妊娠并发症的发生率。

3.1 产妇年龄结构的改变对妊娠结局的影响

自二孩政策全面开放后，国家卫生和计划生育委员会的统计数据显示，有9000 万对夫妻符合条件。在这些女性中，约60%年龄在35岁以上，50%年龄在40岁以上。总之，随着这些政策的转变，高龄产妇的比例显著增加[12]。高龄产妇与母儿妊娠并发症的高风险密切相关，虽然关于这种相关性的强度仍存在争议。许多研究表明，妊娠期糖尿病、子痫前期、早产、前置胎盘等并发症以及死产、宫内生长受限等胎儿异常的发生率在高龄产妇中均显著增加[13-21]。更有研究表明，不良妊娠结局的风险随着年龄的增长而增加，40岁及以上的孕妇中不良妊娠结局的风险更高[22-24]。先前的一项研究发现，在高龄产妇(45-59岁)中，与妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病的发生率显著升高，并且这个年龄段的孕妇大多数是通过辅助生殖技术怀孕的，因为在这个年龄的产妇中，自发受孕已经并不常见[25]。

3.2 孕产次对妊娠结局的影响

此前由于独生子女政策的影响，前次分娩可能有更高的剖宫产率，或是避孕失败导致的多次流产，生育政策的逐步开放给经产妇带来的挑战主要是，上述都是前置胎盘的高危因素，而其中凶险性前置胎盘更是产妇转ICU 的独立危险因素[7]。但是，二孩政策的开放可以转变孕妇对首次分娩方式抉择的改变，因为育龄家庭如果最终想要二孩，首次分娩会更倾向于阴道分娩，而不是剖宫产，因此，长远来看，经产妇中前置胎盘和ICU 转诊率都可得到控制。

4 二孩生育政策对产妇再生育意愿的影响

独生子女政策对最严重的影响之一是由于生育限制与对新生儿性别的迷信认知，非法鉴定胎儿性别，选择性流产，最终导致新生儿出生性别比的不平衡。但随着中国性别平等和妇女赋权的进步，在2007年后，新生儿性别比例逐渐平衡[26]。不再对男性新生儿执着，可能一定程度上会影响育龄家庭的再生育意愿。Lau BH 等人对政策开放后女性再生育意愿的转变进行了调查发现，随着全面二孩政策的引入，生育率却没有如期望中增高，育龄家庭的再生育意愿很大程度决定于目前的工作收入和家庭生活中照顾二孩的时间困难有关[27]。因此，政策开放不一定能够促进女性再生育，在提高生育意识的同时更需要降低育儿成本，鼓励生育生活计划，以进一步提高中国的生育率。

5 总结

自独生子女政策实施以来，经济的飞速发展，经济压力的激增以及生育知识的逐渐丰富导致了低生育文化。因此，二胎政策或许不会导致预料中的生育高峰，而是会适度提高生育率。甚至，一定程度上可以弥补独生子女政策带来的诸多负面影响，通过综述发现不管年龄和生育能力等协变因素如何，政策的不断开放本身的影响就揭示了医疗保健和怀孕认知方面的适当转变。而不良妊娠结局的有效控制一定程度上反映了医学技术和管理的进步。因此，长远来看，二孩政策的开放对于围产保健而言，但对于围产工作者而言，应该继续加大对高质量医疗服务的投入，减少手术导致的不良后果，并且提倡适龄生育。