中医对不寐的研究进展

张繁芹

（山东中医药大学2017 级硕士研究生，山东 济南）

0 引言

失眠越来越成为困扰人们的一类疾病，祖国医学博大精深，源远流长，对本病的治疗积累了丰富的经验，现将中医对不寐的研究进展进行梳理。

1 古代医家对不寐的认识

中医对于不寐的认识源远流长，较为详细的记载首见于《黄帝内经》，论述了不寐的基本病机为营卫运行失常，阴阳失和；在治疗上予半夏秫米汤以交通营卫，调和阴阳。仲景在《伤寒杂病论》对本病论述颇多，如在《伤寒论》中第76 条提出吐下后邪热内陷胸膈，侵扰心神出现不寐，用栀子豉汤清热除烦，则得以安眠；在《金匮要略》提出由于心肝血虚导致的虚烦失眠，予酸枣仁汤养血安神，清热除烦。巢元方在《诸病源候论·虚劳病诸侯篇》提出大病之后，脏腑虚损，营阴亏虚，营卫失和可导致不寐；同时在脏腑辨证方面提出了心热和胆冷也可导致不寐。孙思邈所著《备急千金要方》仍认为不寐多责之心热、胆寒，并创立温胆汤治疗胆寒所致的虚烦不得眠。寒凉派创始人刘完素主张治疗不寐多从火热论治，在其著作《素问玄机原病式》及《黄帝素问宣明方论·伤寒方》均有体现。攻邪派张从正所著《儒门事亲》最受推崇，在本书首次对不寐单独列证，其认为导致不寐的病因病机多属实证，主张祛邪扶正，邪去正自安。张氏还提到利用情志相胜的方法治愈不寐，这在中国乃至世界心理医学史上都具有先进意义。李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，其十分强调脾胃在人体中的重要作用，其著作中多次提到脾胃亏虚可导致不寐的发生，如《兰室秘藏·劳倦所伤论》载因劳而致的脾胃损伤、中气不足者，可导致不得安卧，以调中益气汤补虚以和胃，和胃则得以安卧。滋阴派朱丹溪提出“阳常有余，阴常不足”等学说，在《局方发挥》载，“肾水虚甚，则心火暴盛，水不制火也……虚劳虚烦不得眠”，提出肾阴虚不能制约心火而导致的虚烦不得眠。张介宾在《景岳全书·不寐》中把本病的病因病机分为“有邪”和“无邪”，认为“有邪者多实证，无邪者皆虚证”，在治疗上虚者养营气，实者祛邪。李中梓对不寐的病因病机及其治疗进行详细论述认为“不寐之故，大约有五”。《冯氏锦囊卷十二》首先将不寐分为胆郁痰扰、肺气虚、肝火旺、心阴虚、胃气不和、心肾不交六种证型。还对短暂性不寐进行论述，其认为是由于卫气久留于外，阳气盛且主动而致，在治疗上以引阳入阴为主要原则。叶天士在《临证指南医案·不寐篇》对于外邪与内伤所致的不寐均有详细的论述，治疗的要领为调和阴阳，则阴平阳秘，精神乃治。王清任提出“灵机记性不在心而在脑”的学说，著有《医林改错》，首创了以活血化瘀法治疗不寐，为后世医家治疗不寐开阔了思路。

2 现代医家对不寐的认识

2.1 不寐的病因病机

正常的睡眠依赖于营卫阴阳正常运行。若由于各种原因导致气血阴阳失调，阳不入阴，心神失于濡养，则发为不寐[1]。

2.1.1 化源不足，心神失养

由于思虑劳倦，或者饮食不节，伤及脾胃，脾伤则纳少，且脾胃受损，其运化水谷精微之力减弱，生化之源不足，故血虚不能上奉于心，心失所养，致心神不安，而成不寐。如钱彦方等[2]认为中焦亏虚，脾不能升清，胃不得降浊，使心失滋养，卧不得安。

2.1.2 阴虚火旺，阴不敛阳

素体阴液亏虚，或房劳过度，或久病之人，阴精耗伤，真阴亏损，水不济火，致心阳独亢，阳不入阴，因而不寐。如王中男教授[3]认为阴虚则阳气亢盛而上扰心神，则心神难安，发为不寐。

2.1.3 心虚胆怯，心神不安

胆为中正之官，主决断，且胆主贮藏和排泄胆汁，胆气正常，胆汁排泄正常，助脾胃运化，使气血旺盛，则五脏安和，五志得养。若因暴受惊恐，或素体胆气亏虚，则影响脾胃运化，气血生化不足，心神失于濡养，可致不寐；又因脾失健运，聚生痰浊，扰动神明，故遇事易惊，神魂不安，可致不寐。如王俊杰[4]认为胆气充实，人勇敢有谋，胆气亏虚，五脏皆受影响，则心神易扰，出现不寐。

2.1.4 痰热、实火、瘀血扰动心神

饮食不节，脾胃损伤，运化失司，内生痰湿，或宿食停滞，酿生痰热；情志内伤，肝气郁结化火，或五志过极，心火内炽；气血运行不畅，瘀血阻滞，或跌打损伤，瘀血内生，以上皆能使心血不静，阳不入阴，扰动心神，发为不寐。如过伟峰教授[5]认为痰热作为一种致病因素，破坏了人体阴阳营卫的平衡协调，阳气不得入于阴，故而不寐。高治理等[6]认为瘀血停留于脉中，阻滞营卫阴阳交通之道，则夜寐不安。

2.2 不寐的辨证论治

现代医家论治不寐首辨虚实，虚证多为阴血不足，心失所养，实证多为邪扰心神。次辨病位，多认为不寐的病位主要在心，与肝、胆、脾、胃、肾密切相关。本病中医辨证分型通过其虚实、病位、病理因素来划分的。治疗根据患者症候特点进行辨证论治，除了口服中药治疗外，常联合耳穴压豆、针灸、刺络放血、推拿等方法。

2.2.1 中药治疗

徐浩等[7]归纳出当前中医临床常用于治疗失眠的且具代表性的5 类共11 种药对，主要功能包括调和阴阳、重镇安神、养心安神、清热化痰以及疏肝理气等,为临床运用药对治疗失眠提供新的思路。于睿教授[8]将不寐证型分为痰热化火型、心脾两虚型、气机失调型、胆热扰心型、肝阴不足型五种证型，并分别予温胆汤、归脾汤、金鼎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤加减化裁治疗，在临床上取得良效。河北名老中医李丽萍[9]在治疗失眠时必用苦寒降火之品，意在以其苦寒制其火热，以治其标，是其独特治疗经验。张永华[10]名中医治疗失眠时注重理气、化痰、清火相配合，运用加味黄连温胆汤治疗失眠，观察组临床治疗总有效率大于对照组且差异有统计学意义(P＜0. 05)。黄艳影[11]在治疗老年人失眠时，认为应先判定老年人气血阴阳盛衰以及气滞、血瘀、痰凝等情况，抓住证型辨证用药，方能取得良好的疗效。杨从鑫[12]名老中医用酸枣仁汤加减治疗不寐，治疗组明显优于对照组。张洪义教授[13]治疗顽固性失眠重视调补心肾，使心肾水火相济，阴阳相交，则睡眠安稳。

2.2.2 其他疗法

李子全[14]运用耳穴压豆治疗失眠,治疗组有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。郭兴慧[15]运用腹针治疗心胆气虚型失眠，对照组仅口服西药治疗，治疗组同时配合腹针，经统计学分析两组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），腹针配合基础药物治疗失眠疗效优于仅用基础药物治疗。王甜甜[16]运用针刺配合穴位贴敷治疗阴虚火旺型失眠,治疗组总有效率为大于对照组总有效率，疗效差异具有统计学意义。钟林晓[17]将失眠患者分为对照组与治疗组，对照组予常规西药治疗，治疗组在此基础上配合针灸，经统计分析得出治疗组总有效率大于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。梁楚等[18]运用解郁安神汤联合刺络放血法治疗肝郁脾虚型失眠取得了显著临床疗效。汤艳妮[19]用中医推拿配合中药治疗失眠，研究组有效率94%，优于对照组，差异有统计学意义。

3 小结

失眠越来越成为困扰人们的一类疾病，祖国医学博大精深，源远流长，对本病的治疗积累了丰富的经验，治疗手段除了口服中药外，还包括针灸、推拿、耳穴压豆等治疗方法，皆取得较为理想的临床疗效。但仍有需要我们进一步研究和完善之处，我们要继续不断学习，在继承的基础上去发扬、研究、创新，以便能更好地服务临床。