从《温病条辨·下焦篇》看休克早期的中医诊疗思路

林勇，童巧玲，于白莉

(1.成都中医药大学，四川 成都；2.成都中医药大学附属医院，四川 成都)

“温病误表，津液被劫，心中震震，舌强神昏，宜复脉法复其津液,舌上津回则生；汗自出，中无所主者，救逆汤主之”，[1]温病本耗伤人体津液，若误用大量辛温散发表之物，汗出则津液亏损更甚，且药物辛散行窜易扰动阳气，所谓“辛甘发散为阳”，阴液耗损严重者对阳气失于制约，龙雷之火不藏于下焦反而直上，阴阳离绝，阳失温煦固摄，而见心中震震，四肢逆冷，冷汗出。“汗为心之液”，心液被劫加之龙雷之火上扰心阳，心神之宅不安，故而心无所主，出现神昏，烦躁不安。“汗自出”相对应的休克早期交感神经兴奋刺激汗腺，汗腺分泌亢进，导致大量汗出，同时大量的儿茶酚胺释放入血，兴奋α 受体，外周血管收缩，体表血液灌注量减少，出现皮肤苍白、体表温度降低。救逆汤中干地黄、生白芍、麦冬、阿胶甘寒养阴生津；津液生，则舌上津回。炙甘草甘温和缓，一则补益生化之源，二则补益心气；生龙骨、生牡蛎甘咸微寒而涩，张锡纯有言“龙骨：能收敛元气、镇安精神、固涩滑脱。凡心中怔忡、多汗淋漓、吐血衄血、二便下血、遗精白浊、大便滑泻、小便不禁、女子崩带，皆能治之……龙骨若生用之，凡心中怔忡、虚汗淋漓、经脉滑脱、神魂浮荡诸疾，皆因元阳不能固摄，重用龙骨，借其所含之元阴以翕收此欲涣之元阳，则功效立见。”。徐灵胎曾言龙骨牡蛎，有敛其正气之功而无敛邪气之弊。故救逆汤方合用生龙骨、生牡蛎，其功效有三：一则使龙雷之火下潜于至阴之地，二则敛汗存津，三则安神定惊。诸药配伍，养阴之中又有敛汗存津，既顾源泉又防耗损，加上重镇潜阳，使阴阳各走其道，从而达到阴阳平和。

“脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”[2]“脉虚大”从脉理来看，血虚不足以充盈脉道，故按之空虚。血虚阳气无所附而外浮，脉道松弛，故脉形大而势软。“手足心热甚于手足背”其机理为血虚无以敛阳，阳气浮越于外而热。李东垣在《内外伤辨惑论》中谈到：“内伤及劳役饮食不节，病手心热，手背不热。”从现代医学角度认识高排低阻型休克早期，由于交感肾上腺髓质系统兴奋，儿茶酚胺与β 受体可导致动静脉吻合支短路开放......外周阻力降低。人的手掌，足底，耳廓等处，动静脉吻合支短路分布较多。故出现手足心热甚于手足背。脉虚大合于微血管扩张，外周阻力降低，而血管内充盈度减少的表现。加减复脉汤运用干地黄滋阴补血，李杲有言：”生地黄，治手足心热及心热，能益肾水而治血，脉洪实者宜此。若脉虚，则宜熟地黄。地黄假火力蒸，故能补肾中元气。”古贤又云：“救阴不在血，而在津与汗”，故合麦冬，入少太阴肺及足阳明胃经，可养阴润肺，益胃生津，《本草纲目*麦冬》有言：“熟地黄能补精血，用麦门冬引入所补之处。”甘草等甘味生阴津之品，再加入白芍，其作用有二：一与甘味药酸甘化阴，二可酸敛外浮之气。其实不难发现，白芍在此方中作用类似于千金方生脉散内五味子的作用。阴血、津液充足，则亢阳入于阴，故全方可达滋阴养血敛阳退热之功。

“下后大便溏甚，周十二时三、四行，脉仍数者，未可与复脉汤，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可与一甲复脉汤；下焦温病，但大便溏者，即与一甲复脉汤。”[3]在早期休克的病理过程中，机体自我代偿时血液重新分布导致肠道缺血，毛细血管通透性增高，形成间质水肿；主要表现在大便性状的改变，可出现水样便。且在休克中，肠粘膜物理及化学屏障的改变，可导致细菌及内毒素入血，加重原发疾病的发生，激发炎症反应，引发胰岛素抵抗、中枢神经系统损伤，甚至诱发多脏器功能衰竭等。在古代没有静脉输液补充人体体液时，则通过胃肠道服用药物最为关键。怎样保护胃肠道粘膜及减少间质水肿，是口服中药在胃肠道吸收的前提。条文中“未可与复脉汤”是因为复脉汤均是些滋阴之品，便溏时滋阴就如吴鞠通所说“若以复脉滑润，是以存阴之品，反为泻阴之用。”所以用一味牡蛎，滋阴，泻火，收涩止泻，抑酸，一药而4 用。至大便不溏后，再与一甲复脉汤。在西医治疗中，胃肠道功能紊乱时以调节菌群失调、止泻，抑酸护胃等对症治疗为主，而一味牡蛎可谓尽全功。在控制便溏状态后，亦可能出现便秘与便溏交替症状，一甲复脉汤中各类滋阴药物联合牡蛎，正好双向调节胃肠道功能的紊乱。在现代的药理研究中，袁榴翼等发现，中药在治疗肠黏膜屏障功能紊乱疾病方面具有明确的优势，但中药药效成分大多生物利用度低，中药经口服后可先与肠道菌群接触并发生相互作用，进而从肠黏膜机械屏障、免疫屏障、微生物屏障及化学屏障调节人体相关机能。雷金艳等在研究鲜生地对肝损伤大鼠肠道生物屏障及机械屏障功能的影响中发现，鲜生地组大鼠较肝损伤组肠黏膜损伤明显降低，提示鲜生地可降低大鼠肠黏膜损伤程度，对肠黏膜有保护作用；从组织学方面也证明，鲜生地对肝损伤组大鼠肠黏膜有保护作用，并可促进肠黏膜组织损伤恢复。[4]房杰等研究发现，鲜生地治疗对肠粘膜的保护作用可能与其改善微循环、抗炎作用以及富含多种氨基酸物质等有关……应用鲜生地汁治疗对肠源性内毒素血症具有治疗作用。[5]韩新民等研究发现：单味甘草的升压机制并非通过改善心脏功能起作用,而是调整外周血管舒缩状态的结果。从而表明甘草对改善休克早期微循环障碍上有益。[6]包芳等通过总结代谢组学在甘草的基原鉴定、炮制、药理作用及生态因子等方面的应用，总结出甘草具有抗溃疡；抗炎；抗氧化；抗病毒等多方面作用[7]。故根据现代药理学研究，一甲复脉汤可降低大鼠肠黏膜损伤程度，调节肠道菌群对肠黏膜有保护作用。

结语：

全文从《温病条辨·下焦篇》三个条文来探讨中医对于休克早期因周围循环缺血缺氧、胃肠道功能紊乱所出现的冷汗出，手足心热甚于手足背，大便溏与不溏等三个症状的认识。结合中西医药理，阐述救逆汤、加减复脉汤、一甲煎、一甲复脉汤等四个方剂对于上诉症状的治疗机理。我们不难发现，中医治疗休克早期症状是以加减复脉汤为主方，全方达滋阴为主，敛阳为辅的功效。和西医对于休克早期的治疗中以大量补液扩容为基础具有异曲同工之妙。