从元气调节角度论治难治性咳嗽

周彤，金小晶，李玮琦

（1.南京中医药大学，江苏 南京；2.南京中医药大学附属南京中医院，江苏 南京；3.河南中医药大学，河南 郑州）

0 引言

咳嗽被认为是机体自身防御性行为，病因复杂，相关研究表明，难治性咳嗽其总体发病率为8.65%[1]。在临床治疗过程中，患者常需要反复或长期服用抗生素及止咳药对症处理[2]。从中医角度来看，咳嗽的病因包括乎外感和内伤两大类，肺气上逆为其基本病机。《素问·举痛论》云：“百病皆生于气”，元气调节失常被认为是疾病发生的根本原因。善治病者，必医其受病之所，故结合相关临床经验，将“元气论”在临床应用进行探讨，以期推动中医药对难治性咳嗽的治疗提供理论依据。

1 “元气论”内涵

许慎《说文解字》云：“元，始也”。及初始、本始之意。“气”是中医基础理论当中最常用的基本概念，根据其“离、入、出、合”的气机变化参与生命从诞生到消亡的全过程，是有别于现代医学的独特理论之一。元气在中医经典《内经》、《难经》中又冠以“真气”、“原气”之名，是人体生命活动的原动力，始发于肾，也有赖于后天水谷精微的滋养，通过三焦运行全身。李东垣在《脾胃论》阐释：“元气，又名真气，乃先身生之精气也”，认为脾胃若已损伤，元气也回随之受损，反正亦然。元气与脾胃之气二者相辅相成，在脾胃病的治疗过程中的作用已经得到广泛认可。“脾胃元气论”也成为李东垣脾胃学说的中心内容，是元气理论的进一步发展。

2 “元气调节失常”是咳嗽的基本病机

元气失调引起慢性久咳，迁延至肺，则气滞而无以宣，气逆而无以顺，气虚而无以固，“肺气壅浊，则周身之气易横逆而犯上”（《医门法律》），人体内气机运行失常，引发咳嗽。肺可通过发挥通调水道的功能，维持身体内气和水液代谢的平衡，若气机不利引发津液代谢失调，病理产物即为痰。气道受损，痰瘀互结，进而寒热转化，气、火、痰、瘀等相互为患，虚实夹杂，致咳嗽迁延难愈。同时手太阴肺经“下络大肠”，明确了肺与大肠在经络上相互络属的关系，大肠推动传导失司，亦会影响肺气通降，引发肺气壅塞而咳。

若咳嗽迁延至中焦脾胃致脾胃气虚，难以化生水谷精微，一则痰湿内生，气机阻滞而致久咳；二则影响荣、卫二气生成，既可导致腠理开合功能失常，肌表难固，外邪屡犯，又使得机体正气不得充，正虚恋邪，闭门流寇，皆可致久咳不愈。正如《素问·咳论》言：“咳病，聚于胃，关于肺”[3]。

《素问·刺禁论》言：“肝生于左，肺藏于右”，肝通木气，居于左而主升，肺通金气，位于右而宜降。元气调节失常，一方面可使肝失条畅，气机郁滞，甚则郁而化火；另一方面亦可使肝气升发太过，肝火上炎灼伤肺津，皆可引发肺气难以肃降而作咳。

《类证治裁》：“肺为气之主，肾为气之根”[4]。元气升降相宜则金水相生，肺金下生肾水，肾水上润肺金，水液得以正常代谢；若肾之纳气失常，气无所归则气逆而上；肾阴亏虚则灼伤肺津；肾气亏而失摄则气浮于上发为虚咳。

同时，咳嗽可伴有痰液、淤血等病理产物，难治性咳嗽更是常迁延多脏，但总而言之，元气调节失常仍是难治性咳嗽的关键所在。元气利则痰瘀皆消，元气充则脏腑皆养，元气和则阴阳皆和，百病自安。正所谓治病必求于本，故应从调节“元气”升降浮沉的角度确立难治性咳嗽的治法和治则。

3 基于“元气论”探讨难治性咳嗽的治疗原则

3.1 调枢机，顺降逆

《杂病源流犀烛·咳嗽哮喘源流》载“脾不伤不久咳”，提示咳嗽日久应关注脾之不足。中焦作为枢机之所，位置及功能特性决定了其对于心肺之气降，肝肾之气升具有直接调控作用，对于元气失调所引起的难治性咳嗽而言，更是治疗的关键所在，即所谓“腑精神明，留于四脏”。若气机不畅，升降失司，则“履端于始，序则不愆”。因此如何调节人体枢机功能，使机体更好的运化水谷精微以充养元气，是临床治疗的着手之处。调节脾胃气机，使土气充盈，简单而言亦是旺盛机体真气，培本固源，更有利于驱邪于外。

同时，辨明标本也是治疗难治性咳嗽的前提，或先治其本，或先治其标，或标本兼治，但无论治“标”还是治“本”，均需以“调枢机，顺降逆”为首要原则，然后兼而治之。从生理方面来看，“精气先输脾归肺...以滋养周身...升已而下输膀胱...为传化糟粕转味而出”[5]，脾胃作为全身气机升降之枢纽具有升清降浊、调畅全身气机的重要作用。随着生活节奏加快，饮食作息无规律，事务繁杂，饥饱无常，忧思过度，皆可导致脾胃枢机功能受损，“脾胃虚则九窍不通”，从而引发气机失常而致咳嗽。脾胃作为“后天之本，十二经脉之源，水谷之海”。若脾气得运，一则去其痰湿，“气顺则一身津液亦随气而顺”（《成方便读》）；二则行其血气，气机升发、布达能推动气血灌注，正所谓“血因气行，气为血帅”。三则平其脏腑，“六腑以通为用”。因此，对于难治性咳嗽治疗大法应在“调枢机，顺降逆”六字，机体上下枢机调顺，气机得畅，津液得通，血行得顺，脏腑即安，咳嗽则愈。

3.2 温中土，消寒积

结合临床经验得知，难治性咳嗽多是由于日久迁延，元气不充，虚寒内生所致，寒邪阻滞，气机逆乱而引发持续性咳嗽。据此应适当结合益火补土，温中祛滞之法，温养脾胃中焦之阳气，散寒消积化滞，“但补其阳而咳自止”（《景岳全书·咳嗽》）[6]。治疗时，不必拘泥于其咳嗽之表证，做到有的放矢。尤其是对于“入夜咳甚”者，由于夜间阴寒较盛，阳气蛰伏于里，而致气机更阻。“阳气流通，阴气无滞”（《医理真传》），因此在用药时需准确把握虚寒内阻、气机逆乱之根本，多温法而少寒凉，“脾胃属土，惟火能生”（《景岳全书·脾胃》）[7]，温养气机，气滞逆乱随即自复。

综上所述，“气逆”、“停积”、“虚寒”为难治性咳嗽的常见病机，因此在调枢机，顺降逆的基础上，必须要温煦中焦，则气机更亦调顺，寒积更亦消除。用药时需注意调控中焦枢机的功能，使脾经得输，胃气得通，进而散寒消滞，使脾胃阳气得复，气血生化有源。

3.3 平脏腑，和阴阳

《素问·至真要大论》云：“诸气膹郁，皆属于肺”。难治性咳嗽的病位虽在肺，但不止于肺，也与其他脏腑的功能失调密切相关，所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问·咳论三十六》）。他脏有病牵连及肺者，因实致虚者多；肺脏自病者，多因虚致实。因此需要在掌握整体治疗原则的基础上，分脏治之，统筹兼顾。提桂香[8]主张从肺论治外，从脏腑气机角度更能全面掌握难治性咳嗽的病因病机，得当处方。

若温热邪毒久郁，阻闭肺络，血行迟滞，痰瘀胶阻，属湿热结于肺络，血脉不通，临床常见咳喘、气逆、胸部疼痛、口唇紫绀等或然之症为辩。宜清化肺热，化瘀降气，选清金化痰汤、血府逐瘀汤、木防己汤等，常佐以当归、川芎、鸡血藤、桃仁，严重者可酌加水蛭、土鳖虫之属[9]。同时则应重视固护肺阴，补虚泄实。咳痰清稀或干咳无痰者，同时可见周身无力，神疲，或大便干燥，五心烦热，宜清养肺阴，补虚和络。方选百合固金汤、沙参麦冬汤等，佐以黄精、玉竹、生地黄[10]等药物。

脾为阴脏，动而主运；胃为阳腑，静而主纳，中州之土分阴阳，脾阳胃阴需分而治之。若咳甚痰黄，兼烦咳引饮，饮水而不解，或微热，虚烦，懊恼，口渴，气逆欲吐，知饥而少纳，舌红，大便难解甚至便秘，此胃阴已伤，胃气不降所致之咳。治疗上宜凉润，顺胃之性复其津液，助胃气下降，切勿滥用温升香燥之品使胃中津液被劫，即“以寒温之药，补阴泻阳，除热润燥，而土气得其平”[1]。丁强[11]认为咳嗽在慢性迁延期需要适当采用清肺、润肺、化痰之法，宣肃相宜，再辅以固护脾肺之气，可得扶正祛邪之功。

4 总结

咳嗽虽关于肺，但不止于肺，难治性咳嗽尤其如此。对于难治性咳嗽更应注意天人相应，四时相通的诊治与预防原则。需要遵循四季特性及变化规律，进行正面的情绪引导和科学锻炼，养成良好的饮食规律及饮食习惯，从各个方面调护机体，固护脾胃，滋养元气，将机体内阴阳失衡的状态调整至平衡，顺应自然变化，不仅能够既病防变，更能达到“治未病”的目的。要运用中医整体观念以整合变通，辨证施治，结合患者生活习惯、病情细节寻找关键之处，治病求本，重视调节元气在疾病治疗当中的作用，“调枢机、顺降逆”、“温中土、消寒积”，“平脏腑、和阴阳”，“应四时、摄饮食”使枢机得复，降逆得顺，元气即和，症乃愈。在临床治疗过程中应切实把握元气失调的病机，数法并行，务使脏腑自和，阴阳自平，刚柔并济。其元气调节之法对于各种内科杂病都有一定的借鉴意义。