从《疡科心得集》浅析高秉钧对肛痈的认识

李明月，毛细云

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥；2.安徽中医药大学第一附属医院肛肠科，安徽 合肥）

0 引言

肛痈是发生在肛门周围的脓肿，多由于肛管直肠周围间隙发生急性或慢性感染而形成，在古代医学文献中，肛痈因发病部位不同而称谓不同，常见的称谓有脏毒、悬痈、臀痈等，相当于西医学中的肛门直肠周围脓肿，即肛周脓肿。其特点是多起病急骤，疼痛剧烈，伴（或不伴）寒战高热，脓肿破溃后大多形成肛漏，溃口可长期有脓性分泌物流出。《疡科心得集》[1]是清代外科名医高秉钧的代表性著作，郭一临曾为本书作序称： 高秉钧临证三十年，精于研习经方，精通医术，虽然擅长治疗外科疾病，但熟读《内经》等圣贤书，所以能找到病之根本而不会被疾病的外在所迷惑。高氏遵循“外疡实从内治”，将临床治疗经验加以总结，对后世中医外科学的发展影响颇深。《疡科心得集》中提到的“肛门痈、脏头毒、偷粪鼠、臀痈、骑马痈”同属于中医“肛痈”的范畴。本文拟对《疡科心得集》中有关“肛痈”的认识及治疗做一探讨，以期指导临床。

1 病因病机

1.1 内有郁热蕴蓄，外有湿热侵袭

《黄帝内经》曰：“诸痛疮疡皆属于心；营气不从，逆于肉里，乃生痈肿；膏粱之变，足生大疔......又曰：地之湿气，感则害人皮肉筋脉......”。高氏熟读《黄帝内经》认为若体内无郁热蕴蓄，体外无湿热内侵，则人体肌肉流畅，气血平和，痈疽自然无处生发。又认为肛门属足太阳膀胱经，而膀胱经容易被湿热所聚，每每酒色中伤，易致湿热浊邪不化，气不通行，致气血凝聚于肛门而发为此病。

1.2 因虚致病

《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。阴虚者，邪必凑之。高氏认为：正气亏虚，伏邪深入，在外发为痈疡，病机为正虚邪实，阴中挟阳，脓成溃后，虽不伤性命，但收口延绵，愈合缓慢。认为正气损伤也是肛痈的发病原因。高氏在《辨臀痈骑马痈论》中言：臀痈发病是湿热毒邪乘虚而入，治疗要补气血，兼用逐邪之药，则病去如失。又云：此病一见患者有虚弱之像，应立即予以滋补之品，如果用清凉败毒之品内服外敷，则致气血凝滞，邪毒不能外泄而内攻入里，多不救。强调扶正补虚对治疗肛痈至关重要。

2 临床表现及治疗

在《疡科心得集》中，肛痈因发病部位不同而称谓不同，笔者认为高氏书中提到的“肛门痈、脏头毒、偷粪鼠、臀痈、骑马痈”同属于中医“肛痈”的范畴，只因发病部位不同，在临床表现及治疗上略有差异，现分述于下。

2.1 肛门痈 脏头毒 偷粪鼠

高氏在《疡科心得集》中描述，此三毒初起时患者往往出现发热恶寒，肛门周围掀热红肿疼痛，大便秘结，小便不通。高氏认为此三疡初起，皆因湿热火毒结聚于肺胃，胃气不行致大便不通，肺为水之上源，肺气不通则导致小便艰难，治疗宜用鲜生地、苦杏仁、槐米、地榆、黄芩、黄连等清泄之品清泄肺胃。用药之后若大便再不通行，即用凉膈散通腑泄热，使大便得通，小便可行，湿热火毒从二便而泄，则肿痛自消，可不成脓。如药后便通患者自觉肿痛仍然不减，且患处逐渐成脓，则选用当归尾、绵萆薢、槐米、薏苡仁、牡丹皮、桅子等药物清利下焦湿热。对于此三证的预后，高氏认为脓溃后患者即出现热退身凉，疼痛消失，如果患者肝肾之气充足、气血和谐，十日之内溃口便可收敛。如脓溃后疮口绵延日久而不收敛，则成漏，对外科医家常用于治疗漏管的挂割之法，高氏很是反对，认为此法“最能败事”，只会增加疼痛，使患者耗气伤神，并不能完全根治漏管。并认为漏管是由于“肉理阻隔”而成，应该外用升药条提脓去腐，使腐肉慢慢脱去，腐肉渐脱，则漏管自然愈合。

2.2 臀痈

高氏称臀痈“形大如盘，肿阔盈尺。上覆其腰，下遮其胯”，治疗上虚实有别，如果疾病初起，患处掀热红肿有脓头，且患者自觉患处坠重如石，并伴有口干发热，这是毒从五脏蕴积，应该服内消沃雪汤以通利脏腑积热，外敷如意金黄散，内兼服托里药托毒外出；如果患处漫肿色白无头，且患者脉象虚弱，此病机为寒凝湿滞，气血两虚，宜与桂枝和营汤温经散寒，除湿和营，同时可口服万灵丹发汗，痈毒脓溃后口服八珍汤、十全大补汤促进溃口愈合。古人认为臀属足少阳膀胱经，膀胱为阴中之阴，道远位辟，药力难及，此经为病，治疗须预补之，高氏亦认为“臀痈”的治疗应该宣热拔毒，大补气血，培补肾胃，一见患者有虚弱之像，应立即予以滋补之品，如果用清凉败毒之品内服外敷，则致气血凝滞，毒气不能外泄而内攻入里，多不救。

2.3 骑马痈

高氏称生于肾囊之旁，大腿根内侧，两腿夹空处的痈疡为“骑马痈”，因为此处为至阴之下，治疗不得过用寒凉，也不能乱用针刀，且此毒为乘虚而入，治疗宜大补气血，佐以祛邪。所以脓毒初起时宜用七味圣神汤活血补血、解毒消痈，亦可外敷如意金黄散拔出脓毒，内服托里药托毒排脓，脓溃后亦可口服八珍汤、十全大补汤促进溃口愈合。

2.4 小结

肛痈因发病部位不同在临床表现及治疗用药上略有差异，但高氏认为其总的发病病机不外乎湿热下注，凝结肛门。初起宜宣热拔毒，溃后应和营扶脾，正如高氏所言：治疗痈疽，初时应宣热拔毒，而后排脓止痛。初起时脓肿未破，一点温热药也不能使用，应先宣热透散；若脓已破溃，脏腑必然亏损，患者出现纳差食少，治疗上不能用寒凉之品，应和营扶脾。高氏诊治外部疮疡非常重视整体观念和辨证论治，却也尤善刀法，其指出使用刀法之前应先确认有脓无脓。确认有脓无脓的方法即是用手按患处，手松患处即恢复原状的为有脓，手松患处不能恢复原状的为无脓；重按才痛者脓深，轻按即痛者脓浅，按而不痛者脓未成；用针刀排脓之时不须怕开口过大，原则上能使脓毒排尽即可，脓深则刀口亦深，脓浅则刀口亦浅，对于肌肉厚实之处，排脓时应该深开，使流出脓，以泄内毒。因此肛门痈、脏头毒、偷粪鼠、臀痈脓成之时皆可切开排脓，唯骑马痈发于至阴之下，治疗时不能乱用针刀，如果必须使用针刀也只能针一二分，要慎之又慎。高氏对于切开排脓术的认识至今对肛痈的治疗仍有一定的指导意义。

3 讨论

高秉钧为明清时期中医外科三大流派“心得派”的鼻祖，其著作《疡科心得集》亦为“心得派”的代表作。高氏以《黄帝内经》的认识论作为其认识疾病、治疗疾病的指导思想，认为外科疾病“虽曰外科，实从内治”，根据外疡的不同发病部位，总结归纳不同病因，为临证治疗痈疡提供了指导原则，其强调“治病必求其本”，重视疾病的不同发展阶段，灵活施治，并总结治疗痈疽的原则在于托里、透散、和营[2]。这些是高氏治疗一切痈疽的大法，这些治疗原则对当今治疗肛痈仍具有一定的指导意义。但由于时代的局限性，高氏对肛痈的预后及治疗方式的选择亦存在一定的局限，如认为肛痈溃后若肾气充足则可于十余日收口，反对滥用挂割之法等。现代医学认为尽管肛痈的治疗因人而异，但手术才是其治愈的主要方法[3]，而肛瘘切挂术是治疗肛瘘的常用术式。对于肛痈的治疗，非手术疗法也发挥着重要的辅助作用，如中药的内服、外敷及中药熏洗等，而对于非手术治疗，高氏辨证精微，方法缜密，取效佳捷，因此《疡科心得集》值得每一位肛肠外科医师学习。