蔡维主任治疗脾虚湿蕴型湿疮病个案报道

张丽，陶海琦

（上海市静安区彭浦镇第二社区卫生服务中心，上海）

0 引言

蔡维，主任医师，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，中医内科，从事中医临床工作30 余年，有丰富的临床经验。临床中脾虚湿蕴型湿疮病治疗上，效果显著。本研究拟及结合文献回顾就该个案资料汇报如下。

1 临床资料

薛某，男，20岁，2020年3月3日来诊。患者面红，右眼见散在数枚黄豆大丘疹，质硬，瘙痒，皮损以丘疹或丘疱疹为主，全身皮肤色黯淡或有鳞屑，少许渗出。次症：食少乏力明显，口干欲饮，腹胀便溏，小便黄，舌质暗红苔薄，舌体胖大，舌中见裂纹，脉弱。曾多次中西医结合治疗，效果均差，故慕名至蔡师处就诊。据其临床辩证属先天之因不足脾虚，后天脏腑失调，日久化热。治以清热利湿为标，益气健脾为本。方药：牡丹皮9g，白术9g，南沙参15g，桑叶10g，北沙参15g，路路通9g，枳壳9g，炙甘草3g，广郁金9g，麻黄9g，鸡血藤15g 王不留行9g，片姜黄9g，石膏15g，车前子15g，知母9g，焦栀子9g，白花蛇舌草15g，茵陈15g，泽泻18g，猪苓15g，茯苓15g，柴胡9g，黄芩9g，水煎服，每日2 次。2020年3月11日复诊面色正常，右眼数枚丘疹褪去，全身皮肤鳞屑较前就诊明显减少，胃纳可，尿黄改善，舌质暗苔薄，舌体胖大，脉细。原方去牡丹皮、路路通、麻黄、王不留行、片姜黄、石膏、车前草、焦栀子，加鸡骨草15g，续服7 剂，水煎分2 次服。2020年3月18日三诊面部皮肤光泽，皮肤未见鳞屑，口唇红，现纳差，尿黄明显改善，舌质正常，脉细。治宜：清热利湿，滋阴活血润燥。方药：原方去黄芩、知母、桑叶，加车前草15g、路路通9g、金钱草15g，续服7 剂，水煎分2 次服。2020年3月25 四诊小便黄仍有，口干怕热，活动后头皮、左右耳尖各见2 粒黄豆大丘疹。治宜：滋阴润燥，清肺平肝。方药：去南北沙参、桑白皮，加桑叶9g 知母9g 黄芩9g，续服7 剂，水煎分2 次服。2020年4月8日五诊患者右耳尖丘疹见鳞屑，手臂稍痒，烦躁，舌质红苔薄脉细数。考虑肝克脾不能祛湿，热蕴湿上于肺，治以清肺热为主，原方去车前子、路路通、金钱草、焦栀子、牡丹皮、猪苓，加石膏15g、桑叶15g、大青叶15g、南沙参15g、北沙参15g。续服7 剂，水煎分2 次服。2020年4月15日六诊患者尿色正常，口干明显，治以补阴为主，原方去泽泻、茵陈蒿，加石斛15g、玉竹15g。续服7 剂，水煎分2 次服。2020年4月22日七诊患者右耳尖再现1 枚黄豆大丘疹，头皮红，尿微黄，纳差，考虑目前肝胆湿热明显所致，故在原方基础上去大青叶、川芎、广郁金，改白茯苓15g，加猪苓15g、泽泻9g、茵陈蒿15g，续服7 剂，水煎分2 次服。2020年4月29日八诊患者头皮、耳尖、面色皮肤光泽，未再现鳞屑，无口干，皮肤痒明显，治宜疏风宣肺，清三焦湿热。在原方基础上去猪苓、白茯苓、石斛、玉竹，加焦栀子9g、牡丹皮9g、紫苏叶9g、麻黄9g 续服7 剂，水煎分2 次服。后期在三诊基础上加减方药临床疗效显著，继续口服，随访1年。

2 总结

病程中患者头皮、耳尖反复丘疹，其病因病机总因禀赋不耐，风、湿、热阻于肌肤所致。该患者因素体虚弱，脾为湿困，肌肤失养而化瘀，瘀阻脉络，肌肤甲错而呈慢性湿疹[7]。初诊患者疲乏无力，纳差，舌质暗红苔薄，舌体胖大，舌中见裂纹，脉弱。可知患者体质本弱，先天不足脾虚。脾虚湿阻中焦则纳少，神疲，外加居住环境潮湿，导致湿邪外侵。脾为湿困，肌肤失养而化瘀，呈慢性湿疹[8]。其20岁，平素内向喜静，但症见口干，小便黄，皮肤鳞屑后瘙痒明显，为热浸淫肌肤则瘙痒无休，阴虚内热则口干，肝火旺盛，母病犯子，下焦湿热，见尿黄。根据五行相生相克的关系，肺主皮毛，右眼见散在数枚黄豆大丘疹及全身皮肤多发鳞屑。《医宗金鉴·血风疮》指出：“此证由肝，脾二经湿热，外受风邪，袭于皮肤郁于肺经致遍身生疮。形如粟米，瘙痒无度，抓破时，津脂水浸淫成片，令人烦躁，口渴，瘙痒，日轻夜甚[3]。”可见本病的发生涉及肝、脾、肺、肾，然脾主肌肉四肢，现脾气不足不能运化水谷精微润养于四肢肌肉，皮肤失去润养则发硬弹性差，故本在脾。中医诊断为湿疮，脾虚湿蕴。初诊治疗宜疏肝理气，清利湿热。二诊患者临床症状明显改善，在原方基础上以健脾活血通络为主。加用鸡血藤，该药具有活血、通络的作用还兼有增强免疫功能、刺激淋巴细胞增生、对抗强的松的免疫抑制、双向调节免疫异常等增强免疫功能的作用[9]。三诊患者服用14 剂中药后皮肤未再见鳞屑，面部皮肤光泽，尿微黄，加车前草15g、路路通9g、金钱草15g，治以清热利湿，滋阴活血润燥。妙散清热燥湿之意。患者病程久,脾胃受损,水谷精微不能得到正常转化输布,蕴于肌肤间成为湿浊之邪,日久发为湿疮瘙痒。病程中以茵陈蒿汤+五苓散为基本方加减，方中白花蛇舌草、茵陈蒿清热利湿；同时用焦栀子清利三焦、猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，使湿热从小便而出。白术健脾燥湿。路路通、广郁金、王不留行、片姜黄疏肝理气降肝火。全方以北沙参、石膏、知母养阴清热以资其化源。诸药合用,湿浊积滞之邪得去,疗效显著。临床中蔡师重视整体观，根据其发病特点，审证求因，四诊合参，辨证施治，理法方药自成一体，善用经典方剂辨证、辨人（年龄、体质、性格)相结合，病症结合，依证施治，疗效显著。同病异治，异病同治，则可收较好疗效。

3 体会

湿疮相当于西医所指的湿疹。其特点是多形性皮损，对称分布，易于渗出，自觉瘙痒，反复发作和慢性化。湿疹是一种反复发作的炎症性疾病，以皮疹呈多形性，对称分布，有明显渗出倾向和剧烈瘙痒为主要特征，全球发病率超过10%[10]。目前多认为是由于内外因素相互作用引起，多种细胞因子参与的炎症反应，与变应性接触性皮炎类似，属于Ⅳ型超敏反应[11]。通过抑制IL-4 受体的信号转导进一步抑制其介导的IL-10 因子释放，从而促进湿疹的好转[12]。从此案例来看，患者该病为母胎中带入，故从脾论治。脾喜燥恶湿，脾气亏虚既是湿邪渐盛的伴发症状，亦可以是由于患者素体脾虚湿盛而感邪患病。然不论脾虚是病因抑或是病机，中医均辨证论治以补中健脾疗法,气健则化湿行水，水行则湿邪随之排出体外[13]。所以在治疗上除根据病情进行辨别表里、寒热、虚实以论治外，还需补益先天不足，临证时应审证求因，治病求本的治疗原则。快节奏的生活压力困扰着各个年龄段的人，临床上，精神紧张、失眠、过劳、情绪变化等，常可使病情加重或湿疹发作，不忘患者精神调理，解除患者思想顾虑，树立患者治愈湿疹的信心，从而促进患者身心健康。通过该案例可以看出，在中医药理论指导下，辨证论治是中医治疗的精髓，依据湿疮为病，缠绵难愈，瘙痒明显的发病特点及规律，蔡师多采用解表祛湿、清热利湿、滋阴养血类等药物，细心认真分析病情，推敲参透病机，利用中医经典方剂，临床常获奇效。