头孢哌酮钠舒巴坦钠致凝血功能障碍1例

张燕，赵娜

(内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头)

1 病史摘要

患者男，80岁，体重 72 Kg, 因“反复咳嗽咳痰伴喘息20 余年，再发加重4 天”于2019年7月16日收入我院。患者近4 天受凉后咳嗽、咳痰，为白色粘痰，痰量较多不易咳出，活动后气短明显加重，唇和四肢末梢发绀明显，食欲差，双下肢浮肿明显，间断心悸胸闷。入院查体：体温37.2 ℃，脉搏77 次/min，呼吸20 次/min，血压114/78mmHg，神志清楚，精神欠佳，呼吸困难、全身皮肤粘膜无黄染，无淤点、瘀斑。双肺呼吸音弱，闻及湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界扩大，心率77 次/分，律绝对不齐，心尖可闻及吹风样杂音，4/6 级。腹部柔软，无压痛，双肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿，双足重度浮肿。大便畅通，小便频繁量少。患者既往高血压20 余年、2009年心梗后血压波动110/75mmHg停用降压药至今，冠心病、心绞痛病史20 余年、2009年突发前壁心梗支架植入1 枚。房颤20 余年一直口服地高辛控制心室率，不能耐受抗凝药既往有过血尿和出血斑皮肤可见，未规律口服抗血小板药物。腔隙性脑梗10 余年未遗留明显后遗症。患者否认食物过敏史。入院后急查血常规示白细胞：4.13×109/L、中性粒细胞84.6%：、血红蛋白101g/L：、血小板计数：70×109/L。血生化示肌酐：205μmol/l。凝血功能示：凝血酶原时间(PT)12.7s( 正常值8.8～12.8s)，凝血酶原国际标准化比值（INR）1.2(正常值（0.8～1.15），部分凝血活酶时间（APTT）27.7s( 正常值24.9～40s)，肝功能、电解质正常。

入院诊断：①慢性阻塞性肺病伴有急性加重、Ⅱ型呼吸衰竭、肺源性心脏病；②冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、冠状动脉支架植入后状态、心功能Ⅲ级；③心律失常、持续性心房颤动、不完全性右束支传导阻滞；④慢性肾脏病4 期。

诊治经过：入院第1 天给予头孢哌酮舒巴坦钠舒巴坦钠（生产厂家：辉瑞制药有限公司，批号：X77529）加入0.9%氯化钠注射液100mL 中静脉滴注，根据患者肌酐清除率（26.12mL/min）头孢哌酮钠舒巴坦钠使用剂量为1.5g，q12h，同时给予布地奈德2mg、特布他林5mg,雾化吸入，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg/日，呋塞米20mg/日。临床药师结合患者既往用药情况，建议用药期间密切监测凝血功能、全身出血情况。7月22日（第6 天）复查尿常规示：隐血3+，红细胞计数3117.5μL-1；凝血功能示： PT 21.5s，INR 2，APTT 36.5s。7月23日（第7 天）患者导尿管可及血尿，查体无皮肤及粘膜出血点。临床药师结合患者的用药情况，查阅相关文献，考虑不排除药物因素引起凝血功能异常，建议停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，继续监测凝血功能。7月24日（第8 天）凝血功能出现严重异常，回报危急值PT 124.5s， INR11.28，APTT 16.2s。血液科会诊考虑患者目前出血倾向明显，给予维生素K110mg，2 次/日，肌内注射；同时，输注血浆450mL 治疗。7月25日（第9 天），复查凝血功能PT 18.3s，INR1.7，部APTT 33.1s。经治疗2日后，7月26日（第10 天）查体患者皮肤无明显出血点，尿管血尿明显减轻。血常规示：白细胞：4.35×109L-1、中性粒细胞84.1%：、血红蛋白96g L-1：、血小板计数：77×109L-1。复查凝血功能PT13.3s，INR1.3， APTT 30.4s。7月28日，超敏C-反应蛋白1.6mg L-1；床旁胸片示：双肺可见多出片状影，考虑感染。给予青霉素800 万单位，2 次/日。7月31日（第15 天）复查凝血功能PT13.5s，INR1.3， APTT 29s，三项指标基本恢复正常，遂停用维生素K1。

2 讨论

头孢哌酮钠舒巴坦钠为第三代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂，临床上用于上、下呼吸道感染、上、下泌尿道感染、生殖系统感染、腹腔内感染、败血症、脑膜炎、皮肤和软组织、骨骼和关节感染等。常见不良反应有胃肠道反应、过敏反应、转氨酶升高、凝血功能异常等，多数不良反应为轻或中度，但也可引起严重的血液系统毒性反应，包括白细胞、血小板减少以及维生素K 缺乏等，表现为严重的凝血功能异常[1]和出血倾向，发生率约为1%～10%[2]。

该病例入院检查凝血功能在正常值范围，住院期间对该患者PT、INR、APTT 进行监测，检测结果显示使用头孢哌酮舒巴坦期间数值呈上升趋势，7月24日PT 报危急值。由此判断该患者的凝血功能异常与头孢哌酮舒巴坦的使用存在时间相关性。停用该药物，对症治疗后PT、INR、APTT 基本恢复正常。该患者在使用头孢哌酮舒巴坦期间，同时使用布地奈德、特布他林、单硝酸异山梨酯、呋塞米，同时查阅说明说和相关文献，上述药物均未见有引起凝血异常的报道，停用头孢哌酮舒巴坦后，这四种药物仍继续使用，患者凝血指标好转，因此排除其他药物因素对患者凝血功能异常的影响。患者经抗感染治疗后病情好转，可排除疾病进展引起的凝血功能异常。

近几年关于头孢哌酮钠舒巴坦钠引起凝血功能异常的报道不断增多，因此建议临床使用该药时，临床医师和临床药师尤其对于老年患者，无论肌酐值是否在正常值范围，均应计算肾小球滤过率来评估肾功能。根据肾小球滤率来调整给药剂量，使用时密切观察患者临床症状和体征，应加强对肝肾功和凝血指标监测，发现异常可立即采取停药或补充维生素K 等措施。同时，在用药前详细询问患者既往病史、用药史和药物过敏史，包括出血时和抗凝、抗血小板药物的用药史，减少不良反应发生。