1例左心耳封堵术后使用利伐沙班患者的病例分析

冉莎莎，刘秋莎，周杭，方庆，杨欣

(1.重庆市秀山县人民医院药学科，重庆；2.重庆医科大学附属永川医院药学部，重庆）

0 引言

左心耳是房颤患者血栓栓塞起源的重要部位，其中60%的风湿性心脏病房颤患者心源性血栓来自左心耳，90%以上的非瓣膜病房颤患者血栓形成于左心耳[1]，口服抗凝药（OAC）治疗可显著降低房颤患者的卒中发生率，但对于抗凝出血风险高的患者口服抗凝药的应用受到限制，所以经皮左心耳封堵术（LAAC）对于OAC 禁忌患者不失为一个好的选择，但术后抗栓策略目前指南尚无明确建议，本文就一例左心耳封堵术后使用新型口服抗凝药物（NOAC）利伐沙班进行分析，以期探讨NOAC 用于LAAC 的有效性和安全性，供临床参考。

1 病史摘要

患者，77岁，因“反复胸痛、胸闷8年，喘累1周”入院，8年前患者因冠状动脉粥样硬化性心脏病行支架植入术，术后规律服用双联抗血小板药物；3年前患者因受凉后出现胸痛伴胸闷、喘累、双下肢及颜面部凹陷性水肿就诊于我院，复查冠脉造影提示：前降支血管近段见支架影，支架内通畅，无明显再狭窄，予以强心、利尿、抗感染等治疗后患者好转出院，出院后规律口服“氯吡格雷50mg qd、美托洛尔缓释片23.75mg qd、瑞舒伐他汀10mg qn、曲美他嗪20mg tid、培哚普利4mg qd”治疗；1周前，患者因受凉后出现喘累，走平路即感喘累、气促，伴胸痛，胸痛性质为隐痛，伴腹胀，偶有夜间不能平躺，就诊于我院，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病 心力衰竭”收入我科。入院查体：T 36.6 ℃，P 100 次/分，R 23 次/分，BP 115/76mmHg，叩诊心浊音界向左稍扩大，听诊心率108 次/分，节律不齐，双下肢无水肿，余无特殊。辅助检查：心脏彩超：1.双房大、左室大；肺动脉增宽；2.左室收缩功能减低；3.二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全；4.主动脉瓣中度关闭不全；肺动脉瓣轻度关闭不全。心电图：心房颤动；内生肌酐清除率22.8mL/min，血红蛋白110g/L，血小板总数70×109/L。

入院后继续服用氢氯吡格雷片50mg qd，于第2 天大便隐血提示阳性，遂停服抗血小板药，并行消化道肿瘤标志物检查，未见异常，后于第五天大便隐血转阴后恢复抗血小板治疗。入院心电图提示“心房颤动”，CHADS2-VASC 评分 为4分（心 力 衰 竭、年 龄-77岁、冠 心 病），HAS-BLED 评分为3分（肝肾功能异常、年龄-77岁），应进行抗凝治疗，但考虑患者为高龄（77岁）、肌酐清除率低（22.8mL/min）、大便隐血阳性病史，抗凝过程中出血风险高，遂于第13 天行经皮左心耳封堵术，术中成功释放Watchman 封堵器，超声监控显示：封堵器牵拉试验（-），伞压缩率15-18%，释放后位置、形态良好，封堵成功，术后使用利伐沙班片10mg qd 抗凝治疗，同时停用氢氯吡格雷片，后患者病情稳定，好转出院。

2 分析讨论

2.1 该患者行经皮左心耳封堵术的适应症

经皮左心耳封堵术的适应症为CHA2DS2-VASC 评分≥2 的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝者；②服用华法林，国际标准化比值（INR）达标的基础上仍发生卒中或栓塞事件者；③HAS-BLED 评分≥3 者[2]。患者心电图提示心房颤动，CHADS2-VASC 评分为4分（心力衰竭、年龄-77岁、冠心病），HAS-BLED评分为3分（肝肾功能异常、年龄-77岁），且患者多次大便隐血提示阳性，肾功能不全，血小板总数低，属于抗凝高出血风险和高卒中风险患者，抗凝存在矛盾，不适合长期口服抗凝药物，综合考虑后行经皮左心耳封堵术。

2.2 患者行左心耳封堵术后抗栓方案分析

封堵器植入初始阶段，封堵装置有可能促进血栓形成，一般封堵器完全内皮化需要45 天左右，因此在封堵器表面完全内皮化之前，需持续服用抗栓药物，以预防装置表面血栓形成，但术后抗栓策略目前指南尚无明确建议。目前临床上一致认可的术后抗栓方案有两项多中心随机对照研究PROTECT AF 和PREVAIL 研究，这两项研究中所有接受WATCHMAN 封堵器植入的患者在术后继续口服华法林和阿司匹林 81-100 mg/d，INR 治疗目标值为2.0-3.0，在第45 天随访时确认封堵成功后，停用华法林，并给予氯吡格雷75mg/d 口服至6个月，随后长期口服阿司匹林325mg/d，若封堵器表面有血栓或封堵不完全，则继续服用华法林，直至封堵器表面无血栓且达到左心耳有效封堵，术后卒中发生率和不良事件发生率均较低[3]。而对于有口服抗凝绝对禁忌症患者，在ASAP 研究中，建议植入WATCHMAN 封堵器且对华法林禁忌者，给予双联抗血小板治疗6个月，随后停用氯吡格雷而保留阿司匹林长期口服。该方案可减少预期卒中风险77% ，出血性卒中发生率为0.6% ，器械相关血栓形成率为4%[4]。

然而目前术后使用NOACs 的经验较少，其中有一些案例报道术后使用NOACs 和华法林抗凝治疗，结果发现接受NOACs 抗凝和口服华法林抗凝治疗的患者在装置表面血栓、血栓栓塞事件以及出血事件发生率等方面比较差异均无统计学意义[5]，因此，临床医生予以NOACs 利伐沙班用于左心耳封堵术后，以期观察NOACs 用于LAAC 后的有效性和安全性。

考虑患者肌酐清除率22.8mL/min，利伐沙班约36%经肾脏代谢，相比于其他抗凝药物（达比加群酯80%），利伐沙班的代谢对肾脏的依耐性更小[6]，不建议使用达比加群酯，同时患者大便隐血阳性，考虑消化道有出血倾向，利伐沙班引起胃肠道出血的比例最低（达比加群组9.01%，利伐沙班组3.41%，华法林组7.02%）[7]，因此选择利伐沙班抗凝治疗，结合患者为77岁老年人，合并肾功能不全，因此保守给与10mg qd 利伐沙班抗凝治疗。

临床药师予以随访患者，患者45 天后复查超声心动图提示：左心耳封堵术后，封堵器位置固定，未见确切异常，（1）双房、左室增大；（2）升主动脉增宽；（3）室间隔搏幅减低；（4）肺动脉增宽，肺动脉高压（轻度）；（5）二尖瓣、三尖瓣重度关闭不全；（6）主动脉瓣中-重度关闭不全；（7）左室收缩功能减低。患者无血栓形成，但需要继续随访观察其有效性和安全性。

3 总结和体会

房颤的患病率及发病率随年龄增长逐步增加[8]，且老年患者多合并有几种基础疾病，口服药物众多，各器官功能也呈生理性衰退，病理性的肝肾功能下降对药物的代谢及排泄影响最大。对于需要长期抗凝而抗凝风险又较大的房颤患者，左心耳封堵不失为一个较好的选择。封堵术后的抗栓策略多推荐PROTECT AF 研究的方案，对于有华法林禁忌的患者可以选择ASAP 研究的方案，而新型口服抗凝药为LAAC 术后的抗栓治疗提供了另一种可能性，但其安全性和有效性目前尚缺乏足够资料证明，需要更多的临床研究支持。