探析“依脉定腧”取穴法的临床应用＊

支 娜，莫 倩，杨 硕＊＊，杨传经，周雪松，陈 浩，司元红

（1. 贵州中医药大学 贵阳 550025；2. 贵州中医药大学第二附属医院 贵阳 550001）

腧穴是人体脏腑经络之气输注出入的特殊部位，既是疾病的反应点，又是针灸防治疾病的刺激点[1]；主要存在“静息”和“敏化”两种状态，静息态腧穴主要存在于人体健康状态下，而敏化态腧穴则为疾病的反应点。随着疾病的发生和痊愈，静息态和敏化态的腧穴之间可发生相互转化，即随着疾病的发生，腧穴由静息状态转化为敏化状态，而随着疾病的好转或康复，敏化态腧穴又会转化为静息态[2]。

腧穴敏化理论认为，腧穴敏化的类型诸多，目前主要包括热敏、力敏、压敏和磁敏等，由于各型敏化态腧穴均具有对外界适宜的针灸刺激会产生“小刺激，大反应”治疗效果的临床特点[3]。因此，准确地判断敏化态腧穴是指导针灸临床选穴和提高针灸疗效的关键。经络诊察是临床针灸医师最常用的诊疗手段，其主要通过“循、按、扪、切”等基本操作手法，作用于人体来帮助医师找寻病变部位，从而对疾病的治疗具有重要的指导性作用。由于该法主要通过力敏效应作用于人体，因此，应用此法所确定的疾病反应点即为患者在病理状态下的力敏腧穴。

1 “依脉定腧”的来源及操作方法

从腧穴的形成与发展来看，主要经历了“以痛为腧”，“以络为腧”和“以应为腧”三个历史阶段[4]，本研究依据笔者自身多年的临床实践发现，临床上有一部分患者在按照上述三种取穴方法进行针灸取穴治疗后，疗效欠佳。本研究发现在对患者进行临床经络诊察过程中，当“循、按、扪、切”等操作手法刺激到人体某一具体部位时，会立即引起患者寸口气口九道脉中病变经脉的脉象发生改变，且该脉象的变化可随刺激的停止而消失，继续而重现。将之与《易经》“寂然不动，感而遂通”的思想理念相结合，本课题组认为敏化腧穴可作为病变经脉的激发点，刺激该点对病变经脉气血的调节可发挥“四两拨千斤”的治疗作用。由于经络系统是指导针灸治病的灵魂，是沟通人体脏腑、表里，调节全身气血、阴阳的免疫和治愈系统。而寸口气口九道脉是一种可以同时诊察十二经脉和奇经八脉经脉气血病变，而不同于其他传统脉法的古老脉法；该脉诊法的要点是依据脉诊过程中脉象的具体变化情况，判断出十二经脉和奇经八脉所运行气血的盛衰变化情况及所属的具体病变经脉。卢喜学[5]教授认为，该种脉诊法建立于脉诊和穴位触诊基础之上，关注的是桡动脉周围软组织的异常变化。当某条经脉有病时，该经脉会被激活，其对应的脉道会显现于寸口，故在寸口脉可触摸到异常脉象。当感受到寸口病变经脉的异常脉象后，在本经或他经的相应穴位会出现开穴反应，所开之穴即是应治疗之穴。笔者有幸曾求学于卢老，后经多年临床实践观察，验证了寸口气口九道脉脉诊法的临床实用性，进一步明确了该脉法能切实有效地指导临床治病。由于患者存在个体差异性，所患疾病种类及临床表现具有特殊性，所以不同患者在不同疾病状态下所表现出的敏化穴位各不相同。因此，为了能较准确的找到敏化腧穴以较好的提高临床疗效；医师在对患者进行经络诊察的同时，也对其进行寸口气口九道脉切诊，从而依据指端下寸口病变经脉脉象在经络诊察前后发生的变化情况来确定针刺穴位，以取得较好的临床疗效。

2 临床验案

2.1 头痛案

陈某，男，56 岁，因“反复头痛1 余年，复发加重3天”于2019 年5 月1 日就诊。症见：自觉头胀痛而眩，两侧为重，心烦易怒，夜寐不宁，口苦面红，伴两侧胁肋部胀痛，随烦劳郁怒而加重，心情愉悦可缓解，舌红苔黄，寸口气口九道脉脉象提示寸口内侧面肝脉异常。经络诊察：经络诊察至患者双下肢太冲、蠡沟、内踝尖上8 寸等处时，寸口气口九道脉内侧面肝脉脉象由弦疾绷紧变得柔和徐缓，当诊察至其他部位时，手下肝脉脉象又恢复弦疾绷紧状态。辨证：头痛病（肝阳上亢证）；治法：平肝潜阳息风；治疗：常规针刺双侧太冲、蠡沟、内踝尖上8 寸等处，留针30 min，取针后，患者诉头痛较前已减大半，再次切脉，肝脉较前柔和徐缓，每日1 次，连续治疗3 次后，患者自觉神清气爽，已无头痛。

按语：《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。[1]”中医学理论认为“肝主疏泄，调畅情志”。《奇经八脉考校注·气口九道脉》曰：“前部如内者，足厥阴（肝）也。”[6]依据病案中患者头胀痛而眩，口苦面红，心烦易怒，伴两侧胁肋部胀痛，随烦劳郁怒而加重，心情愉悦可缓解，寸口气口九道脉脉象提示寸口内侧面肝脉脉象为弦疾绷紧状态等症状、体征可诊断该患者为肝阳上亢型头痛病，且病变经脉主要为肝脉。《景岳全书·血证》云：“人有阴阳，即为血气。阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖，唯斯而已。”指出了气血是维持人体生命活动的重要物质，是机体“正气存内，邪不可干”的物质基础；而“邪之所凑，其气必虚”，则表明了疾病的产生源于人体脏腑气血失于调和，使得正不胜邪，故变生他病。中医学认为，疼痛的产生与经脉气血运行障碍引起的“不通则痛”或“不荣则痛”关系密切[7]。因此，病案中患者头痛的主要原因是肝经气血运行失常导致脑窍失于濡养。太冲、蠡沟、内踝尖上8寸等处均处于肝经循行路线范围内，经络诊察过程中刺激上述特定部位，会引起肝脉脉象发生变化，从而表明了刺激该特定部位可有效地调节肝脉气血。因此，可判断双侧太冲、蠡沟、内踝尖上8寸等处为该患者在疾病状态下的力敏腧穴，对其进行针刺刺激可调节肝脉气血变化，使得肝脉气血平和、阴阳平衡，头痛得减。

2.2 感冒案

王某，女，36 岁，因“肢节酸痛，伴鼻塞、流涕1 天”于2019年5月2日就诊。症见：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸痛，伴鼻塞、流涕，咽痒，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴，舌苔薄白而润，寸口气口九道脉脉象呈现阳维脉脉象。经络诊察：当经络诊察至患者双侧外关、肩井、风池和风府、哑门等处时，可感知手下明显的阳维脉脉象逐渐变得模糊不清，终至消失不见；当诊察至经脉其他部位时，指端下阳维脉脉象又逐渐变得清晰明显。辨证：感冒（风寒束表证）；治法：散寒解表；治疗：常规针刺哑门、风府、和双侧外关、肩井、风池等穴，留针30 min，取针后，患者肢节酸痛、鼻塞、流涕、恶寒等，每天1 次，连续治疗3 次后，感冒症状基本消失。

按语：阳维脉“维络诸阳”，《难经·二十九难》曰：“阳维为病，苦寒热。”且有学者解释说：“卫为阳主表，阳维受邪为病在表，故苦寒热。[8]”《奇经八脉考校注·气口九道脉》曰：“前部如外者，足太阳（膀胱）也；后部如内者，足少阴（肾）也；从少阴斜至太阳者，阳维也。”依据该患者肢节酸痛、鼻塞、流涕、恶寒重、发热轻、无汗、头痛等寒邪束表的外感症状及寸口气口九道脉提示的阳维脉象可判断该患者病变经脉为阳维脉，治疗时当以调理阳维脉气血以散寒解表为法。通过经络诊察可明确外关、肩井、风池、哑门、风府为患者在风寒束表型感冒状态下的敏化腧穴，其中外关穴为阳维脉的络穴，刺之可调节阳维脉气血虚实、盛衰变化；肩井是全身气血的大关津，刺之可疏通全身气血；风池、风府为临床常用疏风解表要穴，刺之可疏风解表、散寒驱邪；哑门属阳脉之海督脉之穴，刺之可扶正祛邪；因此，针刺上述腧穴可调理全身气血，共奏散寒解表之功效。

2.3 湿疹案

李某，女，74 岁，因“双手背反复出现丘疹伴瘙痒10余年，加重1 月”于2019 年3月20日就诊。症见：见密集丘疹，皮色稍红，皮温稍高，表面破溃伴有淡黄色液体流出，丘疹主要沿手背三焦经、大肠经、肺经分布，瘙痒不适，常随暴饮暴食加重，清淡及少量饮食而缓解，时感腹胀、腹泻，纳差，精神、睡眠欠佳，大便粘腻不爽，喜粘马桶，不易冲净，舌尖红，苔厚稍黄腻，寸口气口九道脉脉象提示肺脉、三焦脉、大肠脉、胃脉、心脉、冲脉、阴维脉等壅塞不畅，脾脉虚弱无力。经络诊察：双手背可见密集丘疹，皮色稍红，皮温稍高，表面破溃伴有淡黄色液体流出，丘疹主要沿手背三焦经、大肠经、肺经分布；经络诊察至双侧尺泽、外关、偏历、天枢、大横、内关、足三里、阴陵泉、上巨虚、下巨虚、丰隆，中脘、巨阙等处时可明显体会到指端下相关病理脉象逐渐向柔和平稳的正常脉象转变，停止对上述部位刺激后，指端下的病理脉象又变得清晰明显。辨证：湿疹（脾虚湿盛证）；治法：健脾祛湿；治疗：常规针刺双侧尺泽、外关、偏历、天枢、大横、内关、足三里、阴陵泉、上巨虚、下巨虚、丰隆，中脘、巨阙，留针30 min，每日1 次，连续治疗7 次后，手背丘疹较前明显减少，皮色不红，皮温不高，表面干燥无渗液，患者自诉瘙痒、腹胀、腹泻、纳差较前显著改善，睡眠及大便情况较前明显好转；舌尖稍红，苔稍厚且黄腻，寸口气口九道脉的病理脉象较前柔和通畅，连续针灸治疗14 天后，手背破溃流液的丘疹已明显干燥结痂，患者自诉已无瘙痒、腹胀、腹泻、纳差等症，1 月后，电话随访，患者诉手背丘疹已痊愈，未曾复发、加重。

按语：脏腑阴阳气血失调和脾胃运化失常是湿疹发病的关键所在，其中，“湿”为主因，风、湿、热三邪相兼致病，清代《外科心法真验指掌·作痒论篇》说：“因气血足者，能助育新肉皮肤，畅生易长，充而养之之故，是美疾也；”[9]指出脏腑气血虚弱是湿疹反复发作、经久不愈的原因之一。清代《疡医大全·斑疹门》记载:“胃与大肠之风热亢盛已极，内不得疏泄，外不得透达，怫郁于皮毛腠理之间，轻则为疹。”[10]清代《外科选要》曰：“荣气者，胃气也，运气也。荣气为本，本逆不行，为湿气所坏而为疮疡也。膏粱之变，亦是言厚味过度，而使荣气逆气，凝于经络为疮疡也。”[11]案例中该患者暴饮暴食，致食阻中焦，水湿停聚，三焦不通，终致水液代谢失常。食湿停胃，蕴而化热，湿热怫郁于皮毛腠理，变生湿疹。饮食失节，伤及脾胃，脾胃受损，气血生化乏源，故见“血海”空虚，冲脉气血不足。《难经·二十八难》曰：“阴维维于阴……阴维为病苦心痛。”心为阳而“部于表”，疮者，营血运行失调，壅滞逆乱，瘀而化热所致也，故《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心。”[12]同时，湿疹的发生还与肺主“皮毛”的功能失常相关。由于手足三阴经及任、冲、胃、阴维脉及阴跷脉均交汇于腹部，因此，饮食停聚中焦也会影响手足三阴经及任、冲、胃、阴维脉、阴跷脉气血的正常运行，故可感知到该湿疹患者寸口气口九道脉中肺脉、三焦脉、大肠脉、胃脉、心脉、冲脉、阴维脉及脾脉、胃脉的病理脉象；由于全身经脉气血的运行如环无端，因此，针刺与寸口气口九道脉脉象相对应的敏化腧穴可调节奇经八脉及十二经脉气血的运行，从而使得气血调和、三焦得疏、湿疹得愈。

3 讨论

寸口气口九道脉是一种源于《脉经》的古老脉法，《气口九道脉》曰：“气口之中，阴阳交会，中有五部；前后、左右，各有所主；上下、中央，分为九道，诊之则知病邪所在也。”李濒湖曰：“气口一脉，分为九道，总统十二经并奇经八脉；各出诊法，乃岐伯秘授皇帝之诀也。”扁鹊推之，独取寸口以决死生，盖气口为百脉流注朝会之始故也。因此，通过切诊寸口气口九道脉可初步判断十二经脉及奇经八脉的气血盛衰情况，从而找到病变经脉。

十二经脉及奇经八脉在寸口的具体分布如下：“前部如外者，足太阳（膀胱）也；中部如外者，足阳明（胃）也；后部如外者，足少阳（胆）也；前部如内者，足厥阴（肝）也；中部如内者，足太阴（脾）也；后部如内者，足少阴（肾）也；前部中央直者，手少阴（心、手太阳小肠）也；中部中央直中者，手（厥阴）心主也；后部中央直者，手太阴（肺、手阳明）也；前部横于寸口丸丸者，任脉也；三部俱浮，直上直下者，督脉也；三部俱牢，直上直下者，冲脉也；前部左右弹者，阳跷也；中部左右弹者，带脉也；后部左右弹者，阴跷也；从少阴斜至太阳者，阳维也；从少阳斜至厥阴者，阴维也。”经络诊疗系统认为，疾病的产生与经络系统的气血运行失常密切相关，其中《奇经八脉考》记录：“其流溢之气，入于奇经，转相灌溉，内温藏府，外濡腠理。奇经凡八脉，不拘制于十二正经，无表里配合，故谓之奇。盖正经犹夫沟渠，奇经犹夫湖泽；正经之脉隆盛，则溢于奇经。”因此，奇经八脉对十二经脉气血具有蓄积和渗灌的调节作用，而十二经脉对奇经八脉也具有补充和调节作用，所以，按照“依脉定腧”取穴法进行针刺治疗可同时调节全身十二经脉及奇经八脉的气血盛衰变化，可使全身经脉气血平和、阴阳平衡。

腧穴能输注脏腑经络气血、加强表里脏腑联系，既是脏腑经络气血转输出入体表的特殊部位，又是针刺治疗中反映病症、防治疾病的关键部位。《素问·气府论》称经穴为“脉气所发”，故刺激相应病变经脉在疾病状态下的敏化腧穴可调节病变经脉的气血虚实、盛衰变化；而该刺激产生的调节作用可通过寸口气口九道脉的脉象变化情况来进行判断。因此，本课题组认为经络诊察过程中致使寸口气口九道脉脉象发生变化的诊察部位为患者在生病状态下的敏化腧穴，是治愈疾病，提高针刺疗效的关键所在。

《易经》记载：“寂然不动，感而遂通。”其原意是指关注某事物,诚到一定程度,就能具备感知事物的能力。由于在理论方面，中医源于《易经》，医易密切相关，因此，本研究认为该思想理念同样适用于临床针灸治病，其主要包括两层含义：①专注。由于寸口气口九道脉综合了十二经脉并奇经八脉的所有脉象，且各种脉象特点万千、差别甚大，故脉诊时脉象较为复杂多变，稍不留神，就很难体会到指端下脉象的改变，无法辨别出病变经脉而导致选穴错误，从而使得针刺疗效大打折扣。故在对患者进行寸口气口九道脉脉诊的过程中，诊脉者只有做到专注、用心，才可清楚明了的感受到指端下脉象的具体变化，进而才能选准治疗穴位。②“感在腧穴，通在经脉气血”。经络系统是运行全身气血的调节和感应系统，而敏化腧穴则是开启该系统的开关。从而，不论以何种方式打开该经络系统的腧穴开关，均可激活经络系统以发挥调理经脉气血的作用。由于寸口气口九道脉可感知十二经脉及奇经八脉的气血变化，且在临床经络诊察过程中，当“循、按、扪、切”等操作手法刺激到人体疾病状态下的敏化穴位时，可立即激活经络系统，调节全身气血；而腧穴对经络系统气血的该种调节作用也会即刻通过寸口气口九道脉中病变经脉的脉象变化而表现出来，即“感在腧穴，通在经脉气血”，进而发挥治病作用。

当前，本研究已把上述对“寂然不动，感而遂通”的理解与思考通过“依脉定腧”的取穴方式应用到临床针灸治病当中，已取得了显著疗效，证实了“依脉定腧”取穴法的临床真实性和可靠性。同时，也证实了在经络诊察过程中，力敏腧穴除了具有既往在按压后会引起疼痛加剧、缓解，可触及到皮下结节或局部有酸麻胀感等临床特征外，还具有使寸口气口九道脉中病变经脉脉象发生改变的作用特点。据本课题组多年的临床实践经验来看，对部分患者具有按压后疼痛加剧、缓解、可触及到皮下结节或局部有酸麻胀感的部位进行针刺治疗后，治病疗效并不理想；而以经络诊察过程中能引起脉象变化的敏化腧穴为主进行针刺治疗后，患者不适症状往往能得到明显改善。这在一定程度上表明了“依脉定腧”取穴法比“以痛为腧”“以络为腧”和“以应为腧”等取穴方法在取穴的适用性上更具优势，其可作为一种新的取穴方法来丰富针灸治病的诊疗系统，值得临床进一步研究探讨并加以应用。