浅析“枢机理论”与经断前后诸症

王超颖，栾毅峰，丛慧芳，2*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

经断前后诸症相当于现代医学的“绝经综合征”，是指妇女在绝经前后性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神症状。目前，西医多以激素补充治疗(hormone replacement therapy,HRT)为主,但由于外源性激素对于机体下丘脑-垂体-卵巢轴的影响及子宫异常出血、子宫内膜癌等发病风险的增加，临床应用HRT具有一定的副作用[1]。中医认为本病病机在于肾气渐衰，天癸渐竭，冲任渐虚，致使肾中阴阳失衡，诸症蜂起[2]。若单纯从肾虚论治，恐难符其诸多“不和”之病机，有一证未除，一证又起之虞,而基于枢机理论遵循以平为期、以和为度主旨确立的和解枢机治法临床疗效显著。现从枢机理论渊源切入，阐述二者内在联系，意在为枢机理论在经断前后诸症中的研究与运用提供参考。

1 “枢机理论”的思想渊源

1.1 少阳主枢

《黄帝内经》首见“枢机”概念，“三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢”“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”。 对于其文字诠释可见于《说文解字》，“枢”字释为“枢，户枢也”，即房门开阖之轴；“机，转机也”，《辞海》将“枢机”解释为“事物运动的关键”。据《灵枢·营卫生会》曰：“太阳主外”，《素问·热论》云：“阳明主里”，而少阳居于二者之间，后世学者逐渐形成了“太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里”的学术观点，结合《内经》“开阖枢”理论，明确了三阳之中的少阳是运转太阳与阳明、表与里周身阳气的关键，故曰“少阳主枢”，并由此确立和解少阳枢机，以除半表半里之邪的治法。汉代张仲景在《伤寒论》中载入小柴胡汤治疗伤寒少阳八症，从六经辨证阐述太阳经证不解传入少阳，或邪犯足少阳胆经以致口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦欲呕、脉弦等伤寒少阳八症，对于少阳诸症之庞杂，正邪分争，往来寒热的病机特点，强调治疗主旨在于和解少阳，运转枢机。金·成无己在《注解伤寒论》进一步明确提出“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，皆是少阳为半表半里、表里之枢机的具体应用。明·张介宾认为“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也”[3]，即少阳介于阳气开合之间，调节阳气的释放与收敛，使阳气由升向阖过渡。明·吴昆云:“太阳在表，敷畅阳气，谓之开；阳明在里，受纳阳气，谓之阖；少阳在于表里之间，转输阳气，犹枢轴焉，故谓之枢”[4]。二者主要从人体气机运行的角度诠释少阳运转枢机调节气之升降、运行及气化活动，从而展现阴阳经脉气机运行的基本规律。

枢机理论不仅在伤寒少阳证中应用广泛，对于后世温病之三焦辨证亦有重要影响，如明末温病学家吴又可在《瘟疫论》中所述达原饮之应用曰：“疫者感天地之疠气……去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”[5],及清·俞根初所著《重订通俗伤寒论》中“柴胡达原饮、蒿芩清胆汤”,皆是和解少阳、运转枢机以除半表半里之邪兼清湿热之效。由此可见，枢机理论从《内经》初创，历经伤寒、温病学家的发展完善，理论及临床应用已日臻成熟，在和解枢机总则下的诸多治法，如和解少阳、和解表里、调畅气机、解郁清热、调肝和胃、疏肝健脾等治法，皆为人体脏腑、气机、阴阳、寒热开阖有度和升降有节而立，其以和为度、以平为期的治疗宗旨，针对临床症状复杂，一脏之病，多脏受累的病机特点，多有显效。

1.2 “少阳主枢”与“少阴主枢”思维之辨

《内经》言“少阳主枢”，亦言“少阴主枢”。少阴是太阴与厥阴功能正常的枢纽，也是人体一身阴气运转的关键,在交通心肾水火阴阳既济，转枢气机升降出入等方面具有重要作用[6]。少阳、少阴虽共同为枢，但尤以肾为要。《灵枢·本输》载:“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏。”强调了少阳属肾，同时由于肾藏真阴而寓元阳，为水火之宅，肾中阴阳相互制约，又相互依存，相互为用，维持整个机体阴阳水火平衡；且“肾者主水”,有主持和调节人体水液代谢的功能；“肾为五脏六腑之根”，张景岳所著《景岳全书》言：“五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此而不能发”[7]，肾中水火升降有序，对机体气机的升降出入起着至关重要的协调作用。肾总司阴阳水火及气机水道，从而主宰诸枢。刘渡舟[8]谓：“少阴司水火，内寓真阴真阳。水火交通，阴阳既济，是人体生命活动的必要条件。要维持水火阴阳的交通既济，有赖于少阴的枢机作用，少阴不仅为三阴之枢，而且也是调节阴阳水火平衡之重要枢纽。”

少阴不仅包含足少阴肾，亦有手少阴心。《素问·六节藏象论》曰:“心者，生之本，神之变也；其华在面，其充在血脉……肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾主藏精，肾精是机体化生气血、阴阳的根本,心主血脉，但脉中气血运行需心阳的温煦与推动，而心之“君火”赖于肾中精气所化之“元阳”，故言心阳根于肾阳，由此可知少阴实为水火同处之脏，其蓄元阳，藏精气，为一身元阴元阳之根本，使得少阴枢机可以维持心肾阴阳水火既济，故为阴中之枢。少阴枢机不利实为肾中水火失和，影响太阴之开，厥阴之阖，使阳气化生不足，阴精输布不及，继而导致机体阴阳不能顺接以及气机升降失衡。柯琴[9]言：“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”且《景岳全书》记载:“五脏之伤，穷必及肾”，是指五脏六腑的病变，日久必会影响肾之功能，反之，肾中阴阳失于生理稳态，亦会影响五脏六腑，乃至一身气血阴阳，引发病变。故在少阳主枢与少阴主枢中，应以少阴主枢为要。其功能在于燮理一身阴阳、水火、气机、水液。枢转阴阳，使其均衡地分布周身；枢转气机，使心肾水火升降有序，上下交融； 枢转寒热，维持阴阳水火平衡，不致过寒过热 ；枢转水道，助水液代谢。可见肾之开阖不但指肾司二阴及水液代谢，还包括脏腑气机升降出入，阴阳协调，水火既济及诸窍启闭，故言少阴肾主宰诸枢。

2 女性绝经的生理之常与病理之变

《素问· 上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”概括了女性一生经、孕、产、乳的生理变化，天癸的至与竭、肾气的盛与衰决定月经的来潮与终止。妇女二七之前，肾气未充，天癸未至，诸脏藏而不泻，阖而不开以养先天之精；二七之后肾气初盛，后天脾胃化生水谷精微以滋养先天天癸，促进人体生长、发育、生殖功能，使十二正经气血隆盛溢于奇经，冲任受督脉的调节、带脉的约束，广聚脏腑之血满溢于胞宫，藏中有泻，阖中蕴开，故使月经适时而至，方具生育之能。然而妇女经历五七阳明脉衰，六七三阳脉衰于上，故至七七之年生理功能减退，五脏六腑化生气血精微大幅降低，后天不能濡养先天，致使天癸竭尽，肾精偏于阖藏，则无开亦无泻。而且精血相生，先天之精与脏腑化生后天之精皆已衰少，则十二正经中气血匮乏，无多余气血溢于奇经以致胞宫无血可下，故精绝而无子[10-11]。《素问· 上古天真论》载:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”女性绝经虽是肾气亏虚，脏腑化生功能减退的信号，也是机体自我调节，保护阴精不再外泄的一种措施，是机体应对自身脏腑功能衰减的保护机制。

然而，胞宫不仅是产生月经及孕育胎儿的器官，也是心肾相交之所，在脏腑位置上，胞宫上系于心，下系于肾，得心阳的温煦而不寒，得肾水的滋润而不燥，如此方能阴平阳秘、经孕有序；在经络联系上，“胞络者系于肾”“胞脉者属心而络于胞中”,可见胞宫与心肾二脏联系紧密。同时，胞宫也是任督二脉相会之处，冲、任、督三脉皆起于胞中，任脉为阴脉之海，行于身前而主阴,督脉为阳脉之海，行于背后而主阳,二者相交于“龈交穴”，维持着人体阴阳脉气的平衡，所以胞宫诚为阴阳相贯之址。《灵枢·水胀》载:“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通。”胞宫也是气机升降出入的门户，感邪与驱邪的通道，月事有信，郁、火、痰、瘀等病邪方可借机排出于外。胞宫藏泻分明、各依其时，则脏腑、经络、气血生理功能正常。然妇女七七之年，经水绝止，诸邪不得外出致关门留寇，阻滞于胞宫之地，扰乱多年惯有的生理规律，致使心肾阴阳不得相交、任督气血难以序贯、气机升降失于正常，如此胞宫再不能借月经之机转枢机体水、火、阴、阳，从而导致疾病的产生，此为女性绝经所致病理之变。

3 枢机理论于经断前后诸症中的应用

中医古籍虽无经断前后诸症病名的记载，但据其病因病机、发病特点可归属于“脏躁”“百合病”“郁证”“不寐”“汗证”等疾病范畴。此间女性多有营卫不和之烘热汗出，脏腑失调之烦躁易怒、失眠多梦、精神倦怠，肾虚之头晕耳鸣、腰背酸痛等症状。其病机似肾虚、类肝郁,兼有心肾不交，亦有肝郁脾虚，病证寒热相间、虚实夹杂，攻之恐致更虚，补之又虑滋腻,故临床中应直击病机关键，运转枢机，运用“和”法以求“阴平阳秘”。关于“和法”，国医大师段富津教授在其主编的《方剂学》教材中有这样的论述，“通过和解与调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳、表里失和之征得以解除的一种治法，用于治疗脏腑不和，或寒热失调，虚实夹杂的证候。”可见其临床应用恰对本病脏腑、营卫、气机、阴阳等诸多不和之症。至于“和法”的具体方剂则应首推誉有“和剂之祖”的小柴胡汤，全方辛开苦降，寒温并用，而又补虚泻实，和解少阳，以达运转枢机之效[12]。清·汪昂在《医方集解·和解之剂》释其方义谓：“柴胡味苦微寒，少阳主药，以升阳达表为君。黄芩苦寒，以养阴退热为臣。半夏辛温，能健脾和胃以散逆气而止呕，人参、甘草以补正气而和中，使邪不得复传入里为佐。邪在半表半里，则营卫争，故用姜、枣之辛甘以和营卫，为使也。”柴胡使半表之邪外宣，黄芩令半里之邪内彻，半夏辛开，合黄芩苦降能豁结痰且散浊气而畅达气机，人参补虚滋肺润金且荣木，甘草和之，姜、枣助生发少阳之气以御邪内入，可见其遣方组药，尤为精妙。

后世医家在小柴胡汤的基础上进行加减化裁，使其更加贴合治疗“更年之变”。本病临床核心症状是烘热汗出，冷热交替，丛慧芳[13]教授据《伤寒论》“往来寒热，休作有时”“但见一证便是，不必悉具”，取“小柴胡汤”调和枢机之利,结合“桂枝龙骨牡蛎汤”治疗阴阳两虚血痹虚劳之效，屡起沉疴，除原方药物组成外，加百合清心安神，五味子酸敛止汗兼以生津，与菟丝子合用共奏滋肾固本之效，增其交通心肾，畅达气机，调和营卫之效。本病除主症，临床亦可见其变症，如枢机开阖失司易致气机郁滞，痰湿水饮不能自消可见“妇人咽中如有炙脔”，崔红生[14]教授认为清·王肯堂在《证治准绳》中所载柴朴汤则更为契合此病之机，以小柴胡汤之意和解枢机，以半夏厚朴汤之旨解痰气之郁，即运转机体气机之枢以达理气化痰之意。枢机不利，气机升降失常，致使卫气出阳而不得入阴，独卫于外故此间易致不寐，轻者入睡困难、寐而易醒、寐而不酣，重者彻夜难眠，见“昼不精、夜不瞑”。崔艳兰[15]针对少阳郁结，卫气出入障碍，兼有肝郁脾虚、痰饮阻滞的核心病机，以小柴胡汤为基础方，酌加酸枣仁养血安神；加入茯苓、白术、薏苡仁、姜厚朴以补气健脾胃，诚为“先安未受邪之地”，再以脾胃生化气血以助运转枢机；且重用龙骨、牡蛎以镇心安神。因其内富含钙盐，不仅可以镇静安神，也有利于消除痰湿[16],全方皆为和解少阳枢机，使气机得畅，升降得复，浮越于外之阳气得以入阴，继而恢复“阴平阳秘”。本病兼症驳杂，应随证变法，加减运用，如双目干涩酌加枸杞、菊花以清肝明目；便秘酌加当归、生地以养血润肠；排尿异常可酌加桑葚子、覆盆子以补肾固精缩尿，疗效甚佳。

4 结语

综上所述，自《内经》“开阖枢”理论之初见，经后世众学派医家补充完善，枢机理论逐渐成熟，其主旨在于运转枢机，调和一身营卫、气血、阴阳。然知其源，明其理，方能善其用，妇女七七之年因地道不通致使邪无所出，扰乱肾中阴阳水火，致枢机不利，引发气机不畅、烘热汗出、失眠多梦等诸多不和之症，诊疗时应着重于病机关键，诚不可单从一脏一证入手，以免延误治疗时机。且本病症状多缠绵难愈，每每造成患者焦虑、抑郁等心理精神伤害，故临证时应注意心理抚慰，《素问·师传》云: “人之情，莫不恶死而乐生，告知以其败，语之以其善，导之以其所变，开之以其所苦，虽有无道之人，恶有不听者乎?” 心药同医，方能相得益彰。