从伏湿论治过敏性鼻炎

张炬，李承贤，袁卫玲，张青青，王敏，王上

(天津中医药大学中医学院，天津 301617)

过敏性鼻炎归属于中医学“鼻鼽”的范畴，鼻鼽病名首见于《素问·脉解》。现代医学指出[1]，过敏性鼻炎是特应性机体在接触过敏原后由血清免疫球蛋白IgE介导的发生在鼻黏膜上的Ⅰ型变态反应性疾病，临床主要表现为连续性喷嚏、流清涕、鼻塞、鼻痒和鼻黏膜肿大等。伏湿属于中医“伏邪致病”的范畴，有内外伏湿之分。伏湿之外湿属于中医六淫邪气之一，伏湿之内湿属“内生五邪”之一。当人体正气不足，未能及时驱邪外出，就会导致邪气流连，伏于人体，待时而发，形成“伏邪”。无论内湿侵袭还是外湿来犯，机体正气不足，都会导致邪气留于体内而化为伏湿，对日后过敏性鼻炎的发病产生影响。

1 伏湿致病，探求其机

《素问·生气通天论》中：“冬伤于寒，春必温病”是关于伏邪致病的最初描述。叶子雨提出“伏气之为病，六淫皆可，岂止一端”，认为六淫邪气皆可化为伏邪致病。直到清代刘吉人在其著作《伏邪新书·伏邪病名解》中指出“夫伏邪有伏燥、有伏寒、有伏湿、有伏暑、有伏热”，明确提出了“伏湿”一词。伏湿同样具有湿邪的特性，湿性重浊、黏滞、阻滞气机、易兼他邪，因此在临床中，湿邪所导致的过敏性鼻炎常表现为长期的鼻塞、清涕如水样、鼻甲肿大、鼻黏膜苍白、缠绵难治等。

1.1 外邪侵体，纠结伏内

伏湿之说，源自《灵枢·贼风》，“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉……此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去”[2]，是早期对外湿侵入并潜伏于机体的描述。伏湿之外湿主要来源于两个方面：一是时令主气，湿为长夏主气，但湿邪致病一年四季均可发生。若是外界天气湿气淫重，超过人体抵御能力，则会引起机体异常；二是环境所致，若居处潮湿、涉水淋雨、水中作业等过度感受湿邪，也会导致湿邪侵犯人体而致病。成都地区特殊的盆地地形以及湿热的气候环境，使得此地区外感病以湿阻卫分证和湿热阻滞中焦为主[3]。若此时人体正气亏虚，无法及时驱邪外出，但正气尚可与邪气抗争一二，未能及时发病，正邪留恋，导致湿邪滞于体内，则转为伏湿。外界邪气侵犯，最易侵袭人体表皮以及与外界直接接触的器官，肺主一身之皮毛，且与外界交换气体的鼻为肺之外窍，因此外来湿邪来犯，易通过鼻道与皮毛侵犯及肺，过敏性鼻炎病位在鼻，与肺密切相关，因此湿邪也是过敏性鼻炎发病的邪气之一。《素问·脉解》中“所谓客孙脉，则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”提出湿邪侵犯阳明经，若逆流而上，就会出现头痛鼻鼽的症状，说明湿邪与过敏性鼻炎发病相关。肺主一身之气，气能行水，湿性黏滞，易留滞于人体脏腑经络，阻遏气机，气不行则水不行，水湿阻滞于鼻道，则使鼻道不通，水液不化，出现鼻塞，清涕连连，鼻甲肿大等过敏性鼻炎的症状；另一方面，肺主行水，通调水道，湿邪袭肺，通调水道功能异常，加重鼻塞、流涕等症。《素问·热论》中提及：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日为病暑”，说明邪气侵犯人体，有一段隐匿在体内不立即发病的阶段，若是外界湿邪侵袭机体，正邪胶着，湿邪留置于体内伏而未发转变为伏湿。伏湿潜伏于体内，耗损人体正气，所谓“正气存内，邪不可干。”若正气不足，则外界邪气更易侵犯人体，引起过敏性鼻炎发病。湿邪内伏日久化火，湿浊蒸腾上熏鼻窍，出现鼻痒、鼻塞等过敏性鼻炎的症状。另外湿性黏滞，易兼他邪为病，过敏性鼻炎高发于季节更替之时，湿为长夏之主气，长夏时值夏秋之交，前有夏季暑热之气，后有秋令寒凉之性，夹杂热邪则表现为鼻干、鼻痒、鼻分泌物秽浊、涕黄而量多等鼻鼽的表现；夹杂寒邪则表现为清涕不止、喷嚏不止、遇寒而发等鼻鼽的症状。

1.2 脏腑失调，内湿暗生

《医原·百病提纲论》中提到：“内湿起于肺脾肾，脾为重，肾尤重。盖肺为通调水津之源，脾为散输水津之源，肾又为通调散输之枢纽。”伏湿之内湿属于人体“内生五邪”的范畴，内湿形成与脏腑运化功能密切相关，尤其是肺脾肾三脏的功能，若是人体正气虚弱，肺脾肾三脏的功能势必会受到影响，该三脏与水液代谢密切相关，功能紊乱则会导致内湿形成。总的来说有三个方面与内湿形成有关[4]：一是喜食肥甘、生冷之物，日久水湿摄取过多，运化不及；二是情绪、饮食不节制，导致实邪困阻，运化不行；三是素体阳虚，脏腑功能较弱，尤其是脾胃的虚损，无力运化水湿，水液内停成湿。内湿伏于体内，湿为阴邪，易伤阳气，湿邪伏于体内，耗损脏腑阳气，尤其是肺脾肾三脏之阳气，功能不行则水液运化不及，更加重水湿停聚，因果纠缠，加重伏湿为患。内湿伏肺，阻滞气机，肺气失宣，通调水道失和，津液不得输布，出现鼻分泌物增多、清涕不止等鼻鼽的症状。脾主运化水液，喜燥而恶湿，湿易困脾，脾运化无权，水液停聚，聚于鼻部则出现鼻塞、清涕不止等症状；另外脾为后天之本、气血生化之源，脾弱则运化水谷不行，气血生化乏源，气虚无力行水则水湿停聚更甚，加重鼻塞等症状。湿邪潜伏日久，伤及肾阳，蒸腾气化不能，清气无法上输于肺，肺宣发肃降功能受影响，亦出现鼻塞、流涕等症状。同时湿邪伏于体内日久易化热化浊上熏，侵犯人体清窍，郁积于鼻，则出现鼻塞、鼻分泌物秽浊、鼻痒、鼻干等鼻鼽的症状。

1.3 内外伏湿，同气相感

伏湿的内外湿亦可相互助力，在过敏性鼻炎的发病中互相影响。外湿侵袭，邪气入侵，或是即刻发病，或是正气抗争，暂时压制邪气不即时发作，潜伏于内。湿为阴邪，易伤阳气，若湿邪暂困于体内形成伏湿，暗耗脏腑阳气，阳气虚弱，脏腑正常功能无法进行，肺脾肾三脏与水液代谢密切相关，若体内湿邪殃及此三脏，加重水液停聚体内，此前被困之湿邪得内生湿邪助力，同时脏腑较之以前更加虚弱，邪气胜而导致发病。因此在湿邪入侵时存在不立即发病，伏于体内逐渐耗损脏腑阳气，日后方才发病的一段时间。

2 把握主邪，随机辨治

伏湿所致过敏性鼻炎区别于其他邪气主要有两方面：一是具有湿邪的特点，湿为阴邪，易伤阳气，阻遏气机，表现为鼻塞、呼吸不畅、鼻涕、鼻黏膜苍白等鼻鼽的症状；另外湿性黏滞，在鼻鼽中表现为鼻分泌物量多、反复发作，缠绵难愈。二是伏湿属于伏邪一类，致病具有滞后性，常在感邪过后再遇刺激因子方才发病。从伏湿所致过敏性鼻炎的角度来说，湿邪为其病根所在，应该以祛湿为要，同时伏邪为病，切忌“关门留寇”，重要的是让体内潜伏之邪有处可去，邪气结聚敛伏，不宜遏闭，当因势利导，引邪外出。另湿性黏腻，易兼夹他邪为患，在治疗过程中应把握主要邪气，兼顾次要邪气。同时不管是外湿还是内湿，都应以中医“治未病”思想为指导，做到“未病先防，既病防变”。

2.1 伏湿为病 重视伏期

伏邪之为病，大都有一段邪气深藏体内而不发病的阶段。邪入人体，若病邪轻浅，致病力不足，则隐匿于机体之中，直至病邪日盛，人体正气与之相抗争而出现一系列病理情况。另一方面邪气伏藏体内并非仅仅藏伏，而是对机体正气不断削弱，正虚则邪易感进而发病[5]。伏湿作为伏邪一类，致病同样具有潜伏期，另外湿性黏滞，反复发作，病程较长，缠绵难愈。伏与湿为伍，则致病更加隐匿难愈。因此在临床治疗伏湿所致疾病时，前期潜伏阶段需多加干预，以保养机体、提升正气为主，饮食上多用健脾祛湿的食物，如山药、红豆、薏苡仁等，同时日常生活中注意保暖，远离湿重之地。远离邪气则体内湿邪无法聚力而发病，保养正气则能驱邪外出。

2.2 祛湿为要 透邪为辅

伏湿所致的过敏性鼻炎中，湿邪为主要因素，因此在治疗上以祛湿为主要任务。考虑湿邪伏于体内日久耗损体内阳气，尤其是脾胃阳气，日久脾胃气虚，功能不行。因此可以选用《太平惠民和剂局方·治一切气》中参苓白术散加减治疗[6]，本方党参配白术、茯苓以健脾益气利湿；薏苡仁助白术、茯苓健脾渗湿之功；以砂仁、佩兰、藿香芳香醒脾，诸药共促脾的恢复，则气机通畅，水湿得运，同时辅用扶助正气之药，驱邪而不伤正。另外伏湿蛰伏于体内日久，难以立即清除，伏邪遏闭深藏，治疗不当易关门留寇，因此在治疗时，应顺势而为，使蛰伏体内的伏邪有门可出，有路可走。另外伏湿郁久则化热，暗耗人体气血，采用清透伏邪之法，清热透邪并举，使体内伏湿得清，人体正气得复。张机立“汗、吐、下”三法，结合邪气之病性、病位，散之、扬之最为妥当，故内清伏邪之时，应辅以辛透之药驱除深藏体内的伏邪。过敏性鼻炎病位主要在肺，肺开窍于鼻，因此伏邪主要影响于肺、鼻两处，治疗时应注重清热透邪，清法以清解热毒，透法则透邪于表，如石膏、桑叶、竹叶、豆豉、玄参等清热透邪药物宣畅气机，使肺气得畅，鼻窍得通，邪去而正安。

2.3 固护脏腑 未病先防

国医大师任继学指出[7]：若正气不足，未能及时驱邪外出，或者是邪气蛰伏于正气虚弱之地无力驱邪，都会导致邪气留滞，伏于人体内，待时而发，此为伏邪。因此在伏湿所致过敏性鼻炎的治疗中，以治未病为先驱原则，扶助人体正气，正所谓“正气存内，邪不可干。”通过锻炼身体或者是推拿保健等方法提高人体正气，使得邪气来犯时可与之抗衡，不至于使邪气滞留于体内而成日后之患。另外要调理脏腑功能，尤其是肺脾胃平素功能较弱的人群，要更加注重健脾补肺益胃。《证治准绳·杂病》中提到：“肺气通于鼻，肺和则能知香臭矣……宜养胃气，实营气，阳气、宗气上升，鼻管则通矣。”说明平时注重保养脾胃之气的重要性。因此在伏湿致过敏性鼻炎的预防中扶助正气是措施之重，正气足而邪不可犯，及时驱邪外出就不会形成伏湿而留患于体内。另一方面伏湿归属于伏邪，同样也具有湿邪的特性，重浊黏滞，致病缠绵难愈，易兼他邪致病。湿为长夏之气，长夏处于夏秋之交，因此体内伏湿既能上承暑热之气，又可下接秋凉为弊，致使病情更加复杂、难治。若兼夹热邪，则在祛湿扶正的基础上添加清热透暑之药，如苍术白虎汤，白虎汤为辛凉重剂，能清湿热从肺卫而去，清热达表；若兼夹寒邪，则在祛湿扶正的基础上添加散寒补阳之品，如干姜、吴茱萸、丁香等药物，使寒邪得消，则正气自复，人体得安。

2.4 调理体质 自然得安

国医大师王琦教授提出人有九大体质[8]，分别为平和质、阴虚质、阳虚质、气虚质、瘀血质、痰湿质、湿热质、气郁质以及特禀质九种体质基本类型。研究表明，过敏性鼻炎具有家族遗传性，卢氏认为[9]，孕期母亲的健康与否对胎儿后天的体质形成有着极其重要的影响，母亲孕期发生过敏反应，儿童出生后发生过敏性疾病的概率则会升高。在过敏性鼻炎的发病中，体质为一重要的内因，与过敏性鼻炎发病密切相关的主要为特禀质、痰湿质以及湿热质。特异性个体更易感邪而发病，因此平素应该注意固护身体，通过后天调养改善体质，同时尽量避免与致敏源的接触。痰湿质以及湿热质，因本身体内湿邪较盛，正气亏虚，更易感受外界湿邪入里而化为伏湿，在日常中应注意此种体质的调理，以免邪气内外相应，导致发病更重。治疗痰湿体质发作的过敏性鼻炎，药物中除去化湿药，要偏重的添加化痰药物，如半夏、瓜蒌、贝母、竹茹等药物。治疗湿热体质的过敏性鼻炎，除去大剂祛湿药，还要酌情添加清热药，如石膏、黄芩、黄连、金银花、连翘等药物。根据病情分论之，达到更好的驱邪彻底而不伤正的效果。

3 小结

伏邪为病，隐匿难以发现；湿性黏滞，致病缠绵难愈，湿邪与伏结合转为伏湿，致病更加隐匿缠绵。伏湿在体内耗损脏腑阳气，影响脏腑的正常功能，进而影响到鼻部，水湿停聚，导致过敏性鼻炎的发病。治疗伏湿所致过敏性鼻炎分两点：一是伏，重视潜伏，固护正气；二是湿，祛湿为重，兼顾他邪。临床治疗过敏性鼻炎多从寒热而论，且多在发作期才给与治疗，从伏湿所致过敏性鼻炎入手，强调湿邪潜伏期干预治疗的重要性，期望以伏湿为切入点为临床预防和治疗过敏性鼻炎提供一种新思路。