中医药防治卒中后肺炎的现状及展望

贾坤平,孙忠人,尹洪娜,刘关平,蔡国锋*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

卒中后肺炎是脑卒中较为常见的并发症，与近三分之一的中风后死亡独立相关[1-2]，与住院期间较差的功能预后、较长的住院时间和较高的住院费用独立相关[3]。本文就卒中后肺炎的流行病学、病因病机及相关防治等方面进行分析总结，阐述中医药治疗卒中后肺炎的研究现状及前景展望。

1 卒中后肺炎的流行病学

一项研究表明[4]，在卒中登记中心，卒中后肺炎的患病率从2%～7.5%；在参与随机对照试验的患者中，卒中后肺炎的发生率为10%～14%；急性脑卒中患者发生肺部感染的患病率为7.4%～12%。一项涵盖了87项研究、137 817名患者的Meta分析发现[5]，卒中后肺炎的总体患病率为10%。在一个大的国内队列研究中[6]，肺炎是最常见的医疗并发症，患病率为11.4%。在人工通气患者中达到28%的最高患病率[7]。肺炎的症状包括发热、咳嗽和呼吸困难[8]。与此同时，中风病人使用阿司匹林时通常会掩盖发热症状，因而中风病人中很少发现咳嗽[9];呼吸困难可能是该病潜在的结果，如心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病[10],最初正常的胸透也不能排除是肺炎[11]。

研究表明[12]，年龄40～80岁的脑卒中患者，住院时间较长，基底节或丘脑病变及高血压的卒中，并发心血管疾病、癫痫发作、败血症和尿路感染，或使用气管插管、鼻胃管、导尿管，均增加患肺炎的风险。住院时间越长，患者在医院接触病原体的时间越长。老年人患肺炎的风险更大，因为他们的免疫系统较弱。与鼻胃管相关的操作可能与导致卧床的严重疾病有关。

2 卒中后肺炎的病因病机

卒中后肺炎是“中风”与“咳嗽”“喘病”或“肺热”的合病。中医学中无与之完全相对应的病名，对其病因病机的认识各医家持不同的观点。痰热壅肺、肺脾气虚、痰浊内阻、气虚血瘀等被认为是该病的主要病机[13]，致肺失清肃，进而导致卒中后肺炎的发生。

西医学则认为卒中后肺炎的机制是复杂的，与脑损伤引起的免疫抑制及导致肺误吸的神经损伤等有关[14]。

3 卒中后肺炎的防治

卒中后肺炎严重影响了卒中患者的功能预后，延长了卒中患者的住院时间，给家庭和社会带来了严重的经济负担，其预防和治疗具有十分重要的临床和社会意义。

3.1 中医学对卒中后肺炎的防治

近年来，中医学对卒中后肺炎的防治取得了可喜的进展，中西医结合治疗该病已表现出了巨大优势，并具有较为广阔的前景。

3.1.1 中药对卒中后肺炎的防治

在卒中后肺炎综合治疗的基础上，加以中医辨证论治，往往具有较好的临床疗效。

李德需等[15]用参苓白术散加减治疗卒中后肺炎肺脾气虚证，发现观察组患者临床肺部感染评分(CPIS)及肺脾气虚证积分均低于对照组，咳嗽消失时间、体温恢复时间、白细胞恢复正常时间及肺部湿罗音消失时间均较对照组缩短，血清降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)水平均较对照组降低，CD4+、CD4+/ CD8+增高，CD8+降低，表明参苓白术散加减可增强卒中后肺炎肺脾气虚证患者免疫功能，临床有效。姜秀云等[16]发现清肺化痰汤可缩短卒中后肺炎患者病程，减少并发症，提高治愈率。李忍等[17]研究表明祛瘀生新法可改善卒中后肺炎患者病原菌的敏感及中介抗生素数量、降低C反应蛋白(CRP)，并能在一定程度上降低血常规白细胞计数及中性粒细胞比值，能改善卒中后肺炎的临床症状及体征。郭欢[18]对90例卒中后肺炎患者进行观察，发现半夏厚朴汤可有效的降低白细胞总数、hs-CRP及PCT，且不良反应小、安全性较高。吴江莹等[19]早期应用补中益气汤、补肺汤或黄芪、人参等益气健脾之品可起到预防卒中后肺炎的作用。

3.1.2 针灸对卒中后肺炎的防治

针刺可增加局部脑血流量[20]，可能对卒中后肺炎有一定的神经保护作用[21]，包括促进血管生成、减轻炎症反应、调节血脑屏障和抑制细胞凋亡[22]。针刺可能通过对吞咽困难的有益作用来帮助减少卒中后肺炎；并可能通过调节特异性和非特异性免疫，纠正卒中后发生的免疫抑制，从而降低卒中后肺炎的发生[23]。

罗开涛等[24]针刺治疗急性脑梗死后肺部感染，发现针刺可降低卒中量表(NIHSS)评分和CPIS评分，将二者进行相关性分析发现,随着神经功能缺损症状的好转，肺部感染的疗效也会相应提高。谭代代[25]应用化痰醒神开窍针法治疗卒中后肺炎患者，发现在症状、体征及实验室指标方面均有改善，疗效明确。

3.1.3 联合疗法对卒中后肺炎的防治

中医手段的综合应用，在卒中后肺炎的防治方面，更能发挥中医的整体观和辨证论治的特色。

李德需等[26]应用白虎汤加减联合针灸治疗痰热腑实型卒中后肺炎，发现白虎汤加减联合针灸可明显缩短患者发热时间、咳嗽缓解时间、肺部啰音消失时间及住院时间，可显著降低血清白介素-6、TNF-α以及CRP水平，降低了机体的炎症反应，提高了临床疗效。王颖等[27]以针刺结合顽痰汤治疗卒中后肺炎大鼠，结果表明针刺加高剂量中药组可明显降低肺组织白细胞和肺组织过氧化酶活性，疗效明显。田浩林[28]针药结合治疗脑卒中合并肺部感染，发现针药结合组在改善排痰量、CRP、中医症状评分方面疗效更优。王震等[29]以化痰止咳针刺加益气化痰方治疗卒中后肺炎，发现该疗法可调节TH1/TH2漂移，降低炎性指标，改善临床症状。宣雅波等[30]针刺中脘、丰隆穴，配合口服三仁汤加减降低了卒中患者肺部感染的发生率。陈岚榕等[31]针刺上廉泉、天突和人迎穴结合中药加味温胆汤治疗卒中后肺炎的患者，发现其可有效控制肺炎症状，减少复发率，提高生存质量。

3.2 西医学对卒中后肺炎的防治

在临床实践中，一旦怀疑或诊断为卒中合并肺炎，建议立即治疗[32]。抗生素的最初选择通常是广谱的，要么是临床医师所依赖的，要么是在社区获得性肺炎、医院获得性肺炎或吸入性肺炎的各种国际指南的指导下[33]。然而，在整个医疗保健系统中，抗生素处方的临床应用存在很大的差异，这可能会对临床结果产生影响。确定卒中后肺炎的微生物病原学是一项挑战，因为在不通气的卒中患者中很难获得痰标本，而且现有培养标本的诊断敏感性较差，这可能会限制基于微生物敏感性的最终抗生素治疗[34]。通常用于治疗卒中后肺炎的抗生素的抗菌活性谱各不相同，全球范围内的抗菌耐药性模式也各不相同，这是经验治疗的重要考虑因素。急性中风引起的短暂免疫抑制，包括先天和适应性反应，是一个公认的现象，也可能影响抗生素的有效性[35]。不同种类的抗生素也可能通过不同的抗菌作用机制(如抗炎和免疫调节作用)影响疗效[36]。

因此，选择抗生素治疗卒中后肺炎可能对抗生素管理和临床实践中的临床结果有重要意义。建议早期的初始经验抗生素(主要是革兰氏阳性球菌)通常包括β-内酰胺类和大环内酯类或氟喹诺酮类；晚期的初始经验抗生素治疗选择还应包括革兰氏阴性菌，包括或不包括铜绿假单胞菌，通常可能包括β-内酰胺类药物(如青霉素类β-内酰胺酶抑制剂及第3或第4代头孢菌素)，氟喹诺酮类药物或氨基糖苷类药物；在确定适当的经验疗法时，应考虑抗菌素耐药性的局部模式；在缺乏有效的生物标志物的情况下，抗生素治疗应至少持续7 d，并以临床反应为指导[37]。此外，陈波等[38]发现氨溴索可改善黏液纤毛清除能力，在防治卒中相关性肺炎中的综合效果更佳。

4 问题与展望

综合上述文献分析发现，目前虽然西医学治疗卒中后肺炎已有明确规范的指南，但在临床应用中却存在抗生素滥用致病原菌耐药、交叉耐药与多重耐药的发生，常面临“无药可用”的情形，因此中医药治疗卒中后肺炎越来越受到重视。但仍存在一些需要解决的问题：(1)临床报道和经验报道较多，基础实验研究较少，可能是由于卒中后肺炎转归的评价标准更偏于症状体征(如咳痰、发热、肺部啰音听诊情况等)及影像学改变，而动物实验一是缺乏较为公认的模型，二是除了实验室指标较易留取，上述症状体征及影像学指标的监测均具有一定困难，再者实验动物缺乏相关的护理，可能会存在较高的死亡率，故而急需一个较为公认、成功率高、死亡率相对较低的实验动物模型以便动物实验的顺利开展，使中医药治疗卒中后肺炎的机制得以进行深入研究；(2)缺乏统一的中医诊断标准、辨证分型标准及疗效评价标准，使得各类治疗方案无法进行纵向比较，甚至很少有相关系列研究，各类治疗方案的可重复性受到一定质疑，无法形成一个综合优化的中医治疗方案，可推广性差。

此外，在临床长期从事重症卒中或颅脑损伤后气管切开插管拔管困难患者的治疗工作中，发现该类患者普遍同时并发肺部感染，极大影响了患者的预后。而应用“交叉电项针”疗法治疗该类患者也取得了较为理想的临床疗效[39-40]，可降低重症卒中气管切开插管患者的CPIS临床肺部感染评分，改善肺部换气功能，为卒中后肺炎的防治提供新方法和新思路。