膏药的传承守正与传薪*

刘 青，王 帆，易 凤，马家骅，唐 旭，王东昇，陈 凯，孙李娜

(1.四川中医药高等专科学校，四川 绵阳 621000；2.西南科技大学，四川 绵阳 621000)

膏药作为祖国传统医药五大剂型之一，经历数千年历史沿革及变迁，其概念发生了很大的变化，为此笔者从膏药的历史沿革及变迁，对膏药的作用机理、特点和研究现状，进行精准把握和梳理，以期为膏药传承守正与传薪提供参考。

1 膏药的历史沿革及变迁

传统中医药有五大剂型(丸、散、膏、丹、汤)，膏药及膏敷疗法是其中的一颗灿烂的明珠，历史悠久源远流长。从汉墓出土的东汉简牍中，不仅有膏药治疗疾病的重要记载，还有膏药的制法，东汉张仲景《伤寒杂病论》中对膏药已进一步使用，《后汉书·方术传》中记载华佗用于腹部手术缝合后“敷以神膏”。到了魏、晋、南北朝时期，《刘涓子鬼遗方》中有大量的膏药的处方、制法及用法。东晋葛洪《肘后方》、西晋《崔化方》也有大量的膏药记载。唐代孙思邈《千金翼方》、王焘《外台秘要》收集了大量的软膏药，但黑膏药记载较少。宋代李迅《集验背疽方》、医官王怀隐等《太平圣惠方》关于软膏、硬膏药的方剂都有，其中黑膏药记载较多。明朝对膏药的应用更为普遍，汪机《外科理例》、李时珍《本草纲目》、陈实功《外科正宗》的著作中均有大量膏药应用的记载。到了清朝，膏药已成为普遍民间用药之一，《医宗金鉴》《外科全生集》载有许多膏药方剂。吴尚先《理溣骈文》，成为我国第一部膏药专书，详细论述了膏药治病机理，膏药的配制方法和应用方法，对膏药的发展起着承前启后的作用。从历代方书记载看，膏药分内服和外用两种，内服叫膏滋，外用膏药类型很多，有水调药末的膏药，有鸡蛋清调药粉的膏药，有植物油或动物油调药的油膏。然而，我们现代所说的膏药和古籍记载的膏药概念区别很大，现代所说的膏药，是古籍记载膏药的一个细小分支，其中古时薄贴，“薄”指软膏，“贴”指膏药[1]，是由油膏逐渐演变而来的[2]。2015版《中华人民共和国药典》第四部中涉及的42个剂型中，膏药被单独作为一个剂型保留了下来，其定义为膏药[3]系指饮片、食用植物油与红丹或官粉炼制成膏料，摊涂于裱褙材料上制成的供皮肤贴敷的外用制剂。前者称为黑膏药，后者称为白膏药。

2 膏药的应用和作用机理

作为现代剂型的膏药，包括膏与药两部分，膏的成分比较固定，由食用植物油与红丹(铅丹)或官粉(铅粉)两种原料按一定比例熬制而成。药的部分比较复杂，建立在中医理论基础上，结合中医辨证论治和三因制宜特点，所选药味、药量不尽相同。膏药使用部位也各有特点，这为中医临床用药提供便利，可以临证加减，临方使用。目前膏药在民间、中医骨科方面使用较多。也有不少的成药，笔者查阅国家药品监督管理局“国产药品”“膏药”的内容列表，共有150条记录，其中“国药准字Z字号”的膏药有70个，“国药准字B字号”的膏药有1个。在现有的71个膏药中，主要以祛风散寒、活血化瘀、消肿止痛为主要功效[4～5]，个别膏药化腐生肌、拔毒[6～8]，如余良卿膏药；解毒消肿，如三黄膏；止咳定喘，如定喘膏等功效。临床还有外敷膏药治疗肝内胆管结石[9]、治疗糖尿病坏疽[10]，治疗阿片类药物所致津亏肠燥便秘[11]等方面的研究报道，临床疗效较好。其作用机理历代医家各有论述，徐大椿说：一以治表，如呼脓祛腐，止痛生肌并遮风护肉，其膏宜轻薄日换；一以治里，或祛风散寒，或和气血，或消痰痞，或壮筋骨，药亦随病加减，其膏宜厚重久贴。吴尚先总结为“拔之病出,截之邪断”。近代著名中医药学家张奇文教授主编的《中国膏敷疗法》认为膏药的作用方式有两个：一是皮肤用药对内脏的作用方式，可能是通过神经引起内分泌系统、酶系统、免疫系统的活动而起到治疗作用，也可能是药物在皮下淋巴腔、毛细血管、动静脉、到达病变脏器；二是皮肤用药对局部的作用方式，直接对皮肤病变组织起作用。结合前人研究总结，普遍认为膏药主要与药物透皮吸收、经络腧穴学说、三微调平衡(“微作用”“微刺激”“微吸收”)等有关[12]。

3 膏药的特点

膏药除具有外用剂型的整体特点以外，用药特点上来看，处方药味多、药量大，重用“生、毒、烈、香”四类药味[13]。膏药剂型很大程度上具备了“简、便、廉、验”的中医特色。膏药的缺点：用植物油浸泡中药，耗时长，耗油量大；高温煎炸取汁过程中浪费药油；药物煎炸过后，很多已知有效成分失效，药油中含药量减少；患者使用后流走脱落及污染衣被[14]，制作过程对环境污染较大；在判断膏药是否滴水成珠时往往受油的种类、加油量、加药量、火候及操作人员技术等因素的影响，所以对膏药老嫩程度的控制效果并不理想；黑膏药中铅盐的毒性非常大，在熬制的过程中会对操作者健康不利，对环境污染较大；黑膏药的基质脂肪酸铅盐，会对药物的释放和被透皮吸收的效果产生一定的负面影响[15]。

4 膏药研究现状

目前药典规定，膏药在生产与贮藏期间应符合五项基本要求，除另有规定外，膏药应进行软化点、重量差异的检查，在质量控制方面，没有定性、定量的相关限量要求。近年来，张清[16]等在黑膏药疮疡膏工艺及质量标准研究中，采用薄层色谱对疮疡膏中主要药材进行定性鉴别。王丹丹[17]等在黑膏药的质量控制研究探讨中，全面系统地分析了影响黑膏药质量的各种因素，包括药效成分含量、膏药基质的黏度、硬度、延展性能和含“火毒”物质的多少，药材鉴别、有毒成分和有效成分的含量测定、软化点监测、黏附力考察、皮肤安全性评价等，为稳定和提升黑膏药的产品质量提供参考依据。

安全性上，主要是过敏反应、铅不良反应、药物的毒副作用。康金槐认为[18]黑膏药的副作用既非火毒也非过敏，而是黑膏药自身珍贵的特殊正药效。对于传统膏药安全性研究尚不完善的现状,马熙[19]在狗皮膏中毒性成分的检测及其铅的体外透皮吸收研究中，发现高温炸料对饮片中的毒性成分起到了破坏作用,减少了用药的不安全因素，并对狗皮膏中铅的含量进行测定，提示患者按规定疗程使用。张友政[20]等认为每次使用膏药面积在30 cm2以内,使用时间在6个月以内,则是安全的。也有文献报道外敷中药膏药致急性乌头碱中毒患者[21]1例，该文献报道中毒原因，但未提及是否是由于使用不当或者其他原因引起，仅作为一例治疗案例，作为对膏药安全性的判定有待商榷。朱建群[22]在黑膏药引起急性中毒致便秘3例报告中发现，毒性反应与患者体质有一定的关系。对于铅中毒患者来说，轻症常感乏力、口内有金属味和夜间流涎、肢体轻度酸痛等，或有腹部隐痛和轻度神经衰弱症状，重症可出现消化系统、神经系统和造血系统相应的病变[23]。因此在安全性的问题上，宜坚持辨证论治前提下，考虑用药量、给药面积、用药时间等综合因素。笔者认为，单从膏中铅的单个指标或药物中某一个毒性成分界定膏药的安全性，有失偏颇,更不符合中医用药特点。

5 膏药的传承守正与传薪

5.1 传统工艺的传承

传统工艺的传承，就膏药中的药和膏而言，如果膏仅仅起到赋形剂的作用，完全可以用其他物料替代，进行新辅料、新工艺的研发创新。如果就其膏本身药物作用而言，特别是红丹、官粉本身具有一定的功效，红丹拔毒生肌，杀虫止痒；官粉收湿敛疮，拔毒祛腐。这些药物在膏药中起到不可或缺的作用时，应该加大对传统工艺的传承，特别是对经典处方、疗效显著的膏药成药进行药理作用机理、有效化学成分(有效组分)、物质基础的研究，通过物质基础制定质量控制标准等。针对膏中药材而言，考虑在炼膏过程中温度过高，芳香成分的散失，已知有效成分的分解，非有效脂溶性成分的溶出等问题，可以优化传统工艺，这也是对传统膏药精华传承的一种可选手段。杨守娟[15]等对古法制备黑膏药的工艺进行了改进，用氧化锌代替了红丹，还添加了发热的远红外陶瓷粉和透皮吸收剂氮酮等材料，用此方法制备的黑膏药，避免了膏药中铅和铅盐的存在，促进了膏药的发热和吸收效果。另外，基于膏药铅毒性问题，目前最为成熟的速效无铅膏药也是膏药的一个发展趋向。此外，值得考究的是，所有膏药文献均提及传统膏药在高温油炸时有效成分降低或丧失，但从未提及起效的有效成分又是什么。假设传统膏药在制作过程中，按照传统制作工艺，高温油炸已知有效成分降低或丧失，制作的膏药功效要么减弱或无效，要么未变或增强；功效减弱或无效，预示着已知的有效成分就是起治疗作用的成分，功效未变或增强，预示着已知的有效成分不是起治疗作用的成分，一定有未发现或其他化学成分存在，这也是膏药今后需要研究的重点。

5.2 环境的保护

膏药的传统工艺制作中，油在高温下发生氧化聚合反应的过程中产生丙烯醛及共聚合物、其他不饱和醛、酮以及低级脂肪酸铅盐等废水废气，均存在严重的环境污染，而且影响工人的健康。现没有专门的收集措施，对环境、劳动保护提出了严峻的考验。针对传统炼油时间长、污染严重等缺陷，磁化装置炼油或压缩空气炼油的研发，使炼油的时间大大缩短且安全不易着火[24]。今后有望在传统膏药的生产设备上进行升级改造，能够回收废气，减少对环境的污染，减轻对操作者身体的影响。

5.3 拓展膏药在新技术、新方法、新剂型方面的深入研究

传统膏药随摊在纸布或皮上外贴，为了增强药物的渗透性，清朝逐渐以狗皮作为衬底，可以防止水分蒸发，增强了药物的渗透性，能够更好地发挥药效[25]。也有在药物组方里加入辛香走窜之性的药物，以增强其治疗效果。也有在使用时，在患处清洗、涂抹生姜等方法，促进药物的吸收而达到治疗效果。近年来，随着中药技术在促进透皮吸收方面技术较为成熟，1.5 %～3 %氮酮能增强黑膏药的透皮吸收的作用，可提高体内含药量，也是目前膏药中常用的促透剂。另外新方法、新剂型的出现，在中药透皮吸收方面的深入研究传统的辅料，方法得到极大的改进和提升。膏药属于中药外用剂型[26]，中药外用制剂剂型的变化，更有利于疗效的发挥。膏药研究也要考虑外用剂型的发展趋势，朝软膏剂、凝胶剂、糊剂、涂膜剂、橡胶膏剂、巴布膏剂[27]、外用气雾剂、海绵剂、离子导入剂、沐浴剂等其他外用剂型方向发展。

5.4 坚持中医用药特点，重视膏药使用部位和穴位研究

膏药用法上的盲点，一般患者是哪儿痛贴哪儿，所以作为专业技术人员，要加强对患者的穴位用药指导以提高临床疗效。现有膏药研究文献中，膏药“功效-归经-穴位”研究较少，该方面研究大有可为。此外，在现有的膏药临床疗效获得研究中发现，均与穴位贴敷疗法融合了药物与经络的双重作用[28]有关，因此，坚持中医用药特点，重视膏药使用部位和穴位研究，也是膏药创新发展的方向之一。

结语：近年来中医药迎来了前所未有的发展机遇，国家高度重视，政策大力支持，同时中医药在重大疫情和医疗卫生方面的优势日渐明显，膏药也不例外，将会迎来千载难逢的机遇和挑战，其稳定性、安全性、有效性是目前亟待解决的问题[29]，笔者在理清膏药的历史沿革及变迁基础上，对膏药的作用机理、特点、研究现状进行精准把握，以期为膏药传承守正与传薪提供参考。