鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的疗效观察

冯世斌， 赵存尧， 刘荣松

(重庆市黔江中心医院耳鼻咽喉科， 重庆 409000)

真菌性鼻窦炎是因真菌侵袭鼻及鼻窦黏膜引发的鼻窦炎症，其发病率占慢性鼻窦炎的6%～13%[1]。真菌性鼻窦炎从病理学角度分为侵袭性和非侵袭性，非侵袭性病变局限于鼻窦腔内，相对于侵袭性疾病的预后更好[2,3]。目前临床上通过口服抗真菌药物和手术治疗非侵袭性真菌性上颌窦炎，其中，传统的手术方式通过尖牙窝入路，后改用鼻内镜手术扩大上颌窦自然口，虽可减少局部创伤，加快伤口愈合，但需要破坏下鼻甲和鼻泪管，术后复发率仍高[4～6]。为减少鼻内镜术式创伤，国内学者周兵等[7]最早于2007年提出鼻道联合泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变，鼻内镜下开放鼻道上颌自然窦口后再经下鼻窦扩大泪前隐窝，从而可在内镜下充分显露上颌窦病变，不留死角，可完整清除病灶并尽量保留窦腔内正常黏膜。基于此，本研究针对非侵袭性真菌性鼻窦炎这一上颌窦病变以鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术治疗，评价联合术式疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：研究对象为2019.10～2020.10于我院接受治疗的148例非侵袭性真菌性鼻窦炎患者。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)》[8]中非侵袭性真菌性鼻窦炎诊断标准：患者存在鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕、嗅觉减退或丧失症状，鼻内镜检查提鼻黏膜充血、水肿或有息肉，鼻道内存在黏性分泌物，鼻窦CT提示窦口鼻道复合体、鼻窦黏膜炎性病变，实验室检查显示外周血、鼻腔分泌物及病理组织中嗜酸粒细胞百分比异常升高，属于非侵袭性真菌性鼻炎；18～70岁；具备手术指征；对研究知情同意。排除标准：有鼻手术史；合并恶性肿瘤；重要器官功能障碍；有精神疾病史。148例患者按照随机数字表法进行简单随机化分组，分为对照组(74例)和观察组(74例)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法：观察组患者行鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术：术前进行鼻内镜检查、CT检查确定病变位置及范围，鼻内镜下切除中鼻道息肉，再切除钩突，处理中鼻道病变，去除病变黏膜，扩大上颌窦自然开口约1～2cm，沿下鼻甲前缘经鼻底取一弧形切口，沿切口切开黏骨膜并分离，将下鼻甲附着组织完全清除，分离黏骨膜，经下鼻甲根部凿除骨性上颌窦内侧壁，于鼻泪管鼻腔开口处取手术切口，开放骨性鼻泪管下端，内移膜性鼻泪管下鼻甲瓣，充分显露骨性鼻泪管，经泪前隐窝进入上颌窦腔，扩大骨窗，内镜下清理病灶。对照组患者行鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术，扩大上颌窦自然开口前操作同观察组，扩大上颌窦自然口后，鼻内镜下清除窦腔内真菌团块、脓性分必物及病变黏膜，尽量保留可逆转的黏膜或窦内正常组织。患者术后常规冲洗鼻腔、止血、口服药物，术后2周、4周、6周进行复诊清理术腔，8周复查鼻窦CT、鼻内镜、血常规。

1.3观察指标：①临床疗效：根据患者临床症状、鼻窦腔黏膜、窦口等情况评价疗效：临床症状消失，鼻窦腔粘膜上皮化，窦口开放良好，鼻腔内无干酪样、脓性分泌物判定为治愈；临床症状显著缓解，但鼻窦腔内存在部分黏膜水肿、肥厚或肉芽形成，鼻腔内仍有少量脓性分泌物、真菌团快判定为好转；临床症状未得到明显缓解，内镜下可见术腔粘连、有脓性分泌物等判定为无效；临床总有效率=(治愈+好转)例数/治疗总例数×100%；②手术情况及住院时间：统计患者手术时间、术中出血量及住院时间；③疼痛情况、鼻内镜评分及鼻窦CT评分[9]：术前及术后6个月，评价患者疼痛情况(视觉模拟评分法)、病变范围(鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分法)及病变特征改善(鼻内镜检查Lund-Kennedy评分法)情况，计算术前及术后6个月的评分差值进行比较；④并发症及复发情况：统计患者术后并发症，随访6个月，统计患者复发情况。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效比较：观察组患者临床治疗总有效率为93.42%，高于对照组的86.49%(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者临床疗效比较

2.2两组患者手术情况及住院时间比较：观察组患者手术时间、术后住院时间短于对照组(P<0.05)，术中出血量少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术情况及住院时间比较

2.3两组患者疼痛情况、鼻内镜评分及鼻窦CT评分：术前，两组患者VAS评分、鼻内镜评分及鼻窦CT评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6个月，两组患者三项评分较术前均降低(P<0.05)，且研究组差值均大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者疼痛情况鼻内镜评分及鼻窦CT评分分)

2.4两组患者术后并发症及复发情况比较：观察组患者术后并发症为5.41%，低于对照组的16.22%(P<0.05)；随访6个月，观察组患者复发2例，对照组患者复发6例，复发率对应为2.70%和8.11%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者术后并发症情况比较n(%)

3 讨 论

非侵袭性真菌性鼻窦炎发病与机体抵抗力差、长期滥用抗生素、鼻腔及鼻窦的机械性梗阻等有关，临床症状表现为鼻塞、流脓涕、恶臭性分泌物等，严重影响患者日常生活[10]。该病临床治疗原则是彻底清除窦内真菌团块、保留鼻腔黏膜和骨质、重建鼻窦通气、引流，治疗方法包括口服抗真菌药物和手术治疗，临床实际以手术治疗为主，传统手术方式从唇龈沟做切口，创伤大，术后影响鼻窦引流，引起复发，随着鼻内镜技术的发展，鼻内镜下扩大上颌窦自然口逐渐取代了传统手术，成为该病手术治疗的首选，鼻内镜可提供清晰的手术视野，是手术者能够更好地清除病变组织，保护上颌窦腔黏膜，重建鼻窦通气和引流，且手术创伤小，患者术后恢复快，但其较高的术后复发率仍不容忽视，需临床解决。

非侵袭性真菌性鼻窦炎可以只发生在鼻窦，病变多局限于单窦，且以上颌窦为主，上颌窦存在特殊解剖结构，自然窦口位置靠上，黏液传输及纤毛清除方向始终朝向中鼻道自然口，行上颌窦自然开口术时手术器械使用会因窦口偏高、置后的解剖特点受到限制，不能完全观察、处理上颌窦前壁、内侧壁、泪前隐窝等处的病变，或术中借助大角度镜可查看病变部位，但手术器械却无法到达病变部位，使术中可能无法彻底清除病变组织，术后易复发。而鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术的治疗方案能够局域性扩大患者泪前隐窝，充分显露整个上颌窦腔，克服了鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术的视野不足的问题，消除视野死角，经鼻内窥镜可清晰观察、了解上颌窦各壁情况及病变部位、范围，手术器械与鼻内镜经同一入路进入窦腔，并可顺利达到理想部位，能够彻底清理病变，操作不受限，术后可实现恢复鼻窦通气和引流、改善窦腔缺氧状况、降低复发风险的目的；此外，这一联合术式通过对鼻泪管和下鼻甲的移位实现对鼻窦生理形态的保护，有助于维持鼻腔、鼻泪管的正常功能，进而可保留鼻腔正常生理功能，防止损伤后可能导致的鼻泪管狭窄和闭锁。因此，本研究中，采用联合方案的观察组患者相较于对照组具有更高的临床总有效率，手术时间与住院时间更短、术中出血量更少，VAS评分、Lund-Mackay评分、Lund-Kennedy评分降低更明显，并发生发生率更少，表明非侵袭性真菌性鼻窦炎患者行鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术治疗疗效显著，可彻底清除病变，缓解患者临床症状，减少术后并发。分析原因与鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术治疗较单独行鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术的术野更大，术野暴露完全，可在保留鼻腔正常生理功能的同时更彻底、全面地清除鼻窦病变，重建鼻窦通气、引流，获得良好疗效。但本研究显示观察组患者复发率较对照组更低但差异无统计学意义，而黄海[11]等研究显示上颌窦良性病变以上颌窦自然开口扩大术、泪前隐窝入路切除术联合治疗的1年复发率相较于以上颌窦自然开口扩大术治疗更低，与本研究结果存在差异，出现差异可能与本研究随访时间较短有关，后续研究应考虑延长随访时间进行相关评价。

综上所述，非侵袭性真菌性鼻窦炎患者行鼻内镜下上颌窦自然开口扩大术联合泪前隐窝入路切除术治疗疗效显著，可彻底清除病变，具有疗效好，手术创伤小，术后并发症少的优势，并有利于降低患者术后复发风险，值得临床推广。