大脑皮质功能区肿瘤切除术中应用丙泊酚联合瑞芬太尼或舒芬太尼对丙泊酚用量及认知水平的影响

何 懿， 邓国魁， 巫彩红

(中国科学院合肥肿瘤医院, 安徽 合肥 230000)

脑肿瘤是一种较为常见神经系统性疾病，相较于人体肿瘤总体发病率来说，脑肿瘤的发病率偏低，但是其带来的死亡率却是非常之高[1]。大脑皮质功能区亦可简称为脑功能区，一般指的是大脑皮层运动及语言区域，在这一区域中对患者的病灶进行切除时，最重要的是要注意对其脑功能的保护，避免患者术后语言、运动甚至是感觉、情感及记忆等功能受到损害[2]。随着医学技术的发展，我国临床上不断探索麻醉方法对脑功能区手术中的应用，而最为理想的麻醉效果则是在机体起到全麻的同时，还能减轻机体的应激反应，从而改善脑部的微环境。当前丙泊酚、舒芬太尼及瑞芬太尼等是脑科手术中较为传统的麻醉药物，相关研究指出[3]，丙泊酚联合瑞芬太尼、舒芬太尼能够对血流动力学产生影响，而瑞芬太尼还能够改善丙泊酚的镇静效果以及保护患者的认知功能。此次研究将对大脑皮质功能区肿瘤患者，在肿瘤切除术中探究应用丙泊酚联合瑞芬太尼或舒芬太尼对丙泊酚用量、认知水平的影响。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2016年1月至2019年11月在本院接受开颅手术的大脑皮质功能区肿瘤患者70例。纳入标准：①均确诊为大脑皮质功能区患有肿瘤者；②年龄≧18岁；③心肺肝肾等重要脏器功能及电解质等检查正常者。排除标准：①精神异常，沟通、认知功能障碍者；②重要脏器功能障碍者。在大脑皮质功能区肿瘤70例患者中，男40例，女30例；年龄18～66岁，平均年龄(37.67±7.35)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18～32 kg/m2，平均(24.66±5.75)kg/m2。通过简单随机分组分为瑞芬太尼组(RF组=35例)以及舒芬太尼(SF组=35例)，两组性别、年龄及BMI一般资料无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究征得院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2方法:术前，所有患者均需要严格禁食及禁水8h，且没有服用任何药物。进入手术室之后，根据肿瘤的部位进而让患者位于不同的体位，选择最佳的手术路径，并开放静脉通路，利用常规检测心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及心率(HR)。两组麻醉诱导均通过咪达唑仑0.05ms/kg及维库溴铵0.1ms/ks注射，采用靶控分步输注，SF组的静脉麻醉药物选择舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)，其靶控泵的初始靶浓度为0.15μg/mL，慢慢调节至0.3μg/mL，以及应用丙泊酚(Corden Pharma S.P.A. Viale dell` Industria 3,20867 Caponago,Italy，国药准字H20171275)，靶浓度为1.5μg/mL，然后再以0.3μg/mL的幅度调整丙泊酚的用量，BIS进行检测(VISTA，ASPECT公司，美国)，使BIS维持在50～60区间，维持该靶浓度。RF组的静脉麻醉药选择瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)，其靶控泵的初始靶浓度为1.5μg/mL，慢慢调节至3.00μg/mL，丙泊酚用量具体同上。当实际血药浓度到达设定的值，在经过口气管插管，在这之后SF组靶剂量调至0.2μg/mL，RF组靶剂量调至2μg/mL，调节丙泊酚的用量，使得BIS维持在60以下。在结束手术之前30min，医护人员停止对患者输注舒芬太尼、瑞芬太尼，当患者进行缝皮的时候，停止输注丙泊酚，当患者能够自主呼吸并恢复、意识清醒之后拔管。SF组与RF组都没有使用任何相关麻醉性药物的拮抗药，用来促使患者清醒过来。

1.3观察指标:①根据监测诱导前(T0)、插管时(T1)、插管后1min(T2)、插管后5min(T3)、拔管后(T4)的不同时间点，观察两组患者的丙泊酚血浆靶浓度、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及心率(HR)；②采用简易智能检查量表(MMSE)于患者术前、术后(清醒后)以及术后5d进行定向能力(10个问题共计10分)，记忆能力(3个问题共计3分)、计算与注意能力(5个问题共计5分)、回忆能力(3个问题共计3分)、语言能力(9个问题共计9分)等测评，共计30分。评分标准：文盲≤14分、小学≤17分、初中以上≤20分则判定有认知功能障碍。③观察比较两组患者手术结束后的不良反应情况。

2 结 果

2.1两组患者不同时间点丙泊酚血浆靶浓度、SBP、DBP、HR变化情况:诱导前，两组的丙泊酚血浆靶浓度、SBP、DBP、HR变化比较均无统计学意义(P>0.05)，插管后，两组患者不同时间点丙泊酚血浆靶浓度相比较，RF组要明显低于SF组(P<0.05)；拔管后，RF组的丙泊酚血浆靶浓度、SBP、DBP及HR均要比SF组的低(P<0.05)，见表2。

2.2两组患者术前及术后MMSE评分比较:根据两组患者术前MMSE评分，其差异没有统计学意义(P>0.05)；术后清醒后，RF组的MMSE评分要比SF组的高(P<0.05)，而是术后5d，两组患者MMSE评分均已恢复，比较无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3两组患者不良反应比较:RF组输注麻醉后出现了17.14%的不良反应，而SF组出现了40%的不良反应，可看出，RF组要比SF组发生不良反应率的低(P<0.05)。见表4。

表2 两组不同时间点丙泊酚血浆靶浓度 SBP DBP HR变化情况 )

表3 两组术前及术后MMSE评分比较

表4 两组不良反应比较n(%)

3 讨 论

颅内肿瘤对机体会产生占位效应、争夺营养物质、代谢产物堆积以及瘤周水肿等因素，进而造成机体的脑组织损伤，其治疗主要依靠肿瘤切除手术，而当病灶位于较为重要的功能区时，还需在较大程度的保留患者神经功能，以免因过度切除而导致神经功能障碍，且于切除后一段时间后对其进行影像学检查以了解预后情况[4]。而随着近些年脑部疾病的发生趋势上升，脑外科手术治疗的应用也随之增多，其手术操作复杂，手术操作以及麻醉诱导可能会造成机体发生强烈的应激反应，对患者的治疗效果及预后产生较为严重的后果。有研究指出[5]，部分麻醉药物对一些患者机体进行重要部位手术，术后会产生烦躁、恶心呕吐等不良反应，而比较适合的麻醉方法对手术的成功及预后治疗效果显得十分重要。近几年来，为有效减轻手术中发生应激反应及改善患者的术后效果及生活质量，医学上越来越多的麻醉技术应用于脑外科手术中[6]。

丙泊酚是一种在临床中比较常见的短效静脉麻醉的药物，能够收缩脑血管调整机体脑血流量，从而降低颅内压，起到改善脑组织代谢的作用，其主要特点有半衰期短，起效快，清除率高及恢复迅速等，平常在麻醉诱导以及维持中广泛应用[7]。然而丙泊酚并不能大剂量的将其运用到患者体内，刘瑶等[8]指出，大剂量的丙泊酚会造成患者临床出现低血压、心率减慢等症状，其阵痛效果一般，导致患者手术中易出现体动的现象。通常丙泊酚在临床应用中一般都会联合一些阿片类药物。瑞芬太尼是一种比较新型的镇痛类的药物，其镇痛作用很强，大约是芬太尼的1.5～3倍，具有清除速率较快、较短的持续输入半衰期以及体内没有蓄积等优势，且对患者肝肾功能影响较小。而舒芬太尼最近几年在临床中的应用也在逐渐增多。舒芬太尼是一种以阿片受体激动为主的强效镇痛的药物，其优点有比较有效的镇痛效果，对人体心血管的影响较小，进行麻醉诱导较快等。有研究指出[9]，瑞芬太尼、舒芬太尼复合丙泊酚在脑外科手术中，瑞芬太尼联合丙泊酚在自主呼吸恢复时间、意识清醒时间以及拔管的时间等各方面效果都要比丙泊酚在更好。在麻醉诱导中，不同剂量的丙泊酚，以及注入速度等因素会比较容易导致较强的循环抑制[10]。本研究结果中，通过比较两组患者丙泊酚不同用量对其不同时间点丙泊酚血浆靶浓度、SBP、DBP、HR变化情况，显示拔管后RF组的丙泊酚血浆靶浓度、SBP、DBP及HR均要优于SF组。王永侠等[11]研究认为，瑞芬太尼联合丙泊酚比芬太尼联合丙泊酚更能保护患者的认知功能，本研究结果显示术后清醒后，RF组的MMSE评分要比SF组的高，与其结果相一致。

综上，大脑皮质功能区肿瘤切除术中应用丙泊酚联合瑞芬太尼或舒芬太尼，能够减少对丙泊酚用量，保护患者的认知水平。