肺超声胸部X线和CPIS评分对ICU重症肺炎患者肺实变的诊断价值分析

赵浩天， 龙 玲， 任 珊， 赵鹤龄

(河北省人民医院， 河北 石家庄 050051)

重症肺炎是指合并低氧血症或循环衰竭因素、需生命支持的严重肺部感染，是重症医学科(Intensive care unit，ICU)常见肺部疾病之一。ICU内重症肺炎随着机械通气时间延长和镇静药物的使用，存在反流、误吸风险，导致感染加重，引起肺实变。肺实变是由于肺泡腔内大量渗出物充填，气体减少甚至消失，肺组织呈实性改变。此时肺泡塌陷而失去氧合，严重者可致肺不张，导致预后恶化且增加治疗费用。因此，准确诊断重症肺炎患者是否发生肺实变，可及时针对性治疗。CT作为肺部疾病诊断的“金标准”对肺实变具有较高的确诊价值[1]。然而ICU危重患者外出接受胸部CT检查存在转运风险。肺超声是近年来ICU床旁诊断的热点工具。对肺小叶间隔病变和大叶性实变具有较高对鉴别诊断价值，且具有便捷性、无创性、可反复评估等优点，减少患者外出检查次数和CT检查的辐射损伤。本文以肺部CT特征性表现作为肺实变的“金标准”，探究肺超声、胸部X线和临床肺部感染评分(Clinical pulmonary infection score，CPIS)对重症肺炎患者发生肺实变的诊断价值。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析我科2019年1月至2019年8月收治的被诊断为重症肺炎的患者。纳入标准为：①年龄>18周岁；②符合重症肺炎诊断标准。排除标准为：①体重指数>40kg/m2、或妊娠期妇女；②吸入性肺炎；③入ICU前曾接受过抗生素治疗患者；④胸部外伤或接受胸壁手术无法实施超声检查患者；⑤气胸、皮下气肿患者；⑥家属拒绝外出接受CT检查。共117例经临床诊断为重症肺炎患者纳入本研究，其中68例无法同时获取胸部X线和CT结果，17例存在严重肺间质性病变(肺间质纤维化等)，1例为胸部外科术后。最终31例纳入本研究，其中男17例，女14例，年龄平均(62.1±14.7)岁。患者性别、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE II)、序贯器官衰竭估计评分(sequential organ failure assessment，SOFA)、氧合指标、机械通气时间等一般资料 详见表1。所有患者本研究已通过河北省人民医院伦理委员会批准，入组患者接受超声检查前均知情同意。重症肺炎诊断标准[2,3]：需满足主要条件≥1条，以及次要条件≥3条。主要条件：①需机械通气维持氧合状况；②休克患者经积极复苏后仍需血管活性药物支持。次要条件：①意识障碍；②呼吸频率>30次/min；③氧分压(PaO2)<60mmHg，氧合指数<300mmHg；④血压<90/60mmHg；⑤影像学提示多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量<20mL/h，或<80mL/4h。考虑为院内获得性肺炎的迟发型(入院>5d、机械通气>4d)和存在肺感染高危因素者，即使不完全符合诊断标准，也可判断为重症肺炎。

表1 重症肺炎患者的基线资料

1.2方 法

1.2.1肺超声检查:使用床旁便携式彩超机(飞利浦CX50，荷兰)，选择凸阵探头(3.5～5.0MHz)对双侧胸壁进行扫查。单侧胸壁以胸骨旁线、腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，再以乳头水平为界，将单侧胸壁分为6个区，双肺共12个区域，见图1。

图1 肺部超声分区法

1.2.2肺实变的影像学表现:肺实变的超声表现：当肺部超声任意区域中出现下述至少一种声像则诊断为肺实变：①肺组织样征；②碎片征；③支气管充气征。肺实变的CT表现：明显浸润影，病变处肺段或肺叶密度明显增高，边缘清晰锐利，可见叶间裂移位。本研究以CT结果作为肺实变的诊断标准。肺实变的胸部X线表现：明显浸润影，病变处肺组织透亮度下降，呈均匀致密的毛玻璃样改变。CT和胸部X线结果均为我院影像科诊断。

1.2.3CPIS评分:对患者的生命体征和化验检查指标进行综合评分，指标包括：体温、白细胞计数、气管分泌物性状、氧合指数、胸部X线、气管吸取物培养，每项分值为0～2分，总分12分，具体评分方法见表2。以CPIS≥6分判定为存在肺炎，<6分否认肺炎。本研究仍以≥6分为诊断阈值，预测CPIS对肺实变的价值。

表2 临床肺部感染评分(CPIS)

1.3统计学方法:应用SPSS21.0统计软件中进行分析。符合正态分布的资料以均数±标准差表示。计量资料采用t检验，计数资料以数字或百分比表示，采用卡方检验。参数相关性采用四格表卡方检验(McNemar test检验)，分析床旁超声与肺部CT诊断肺炎的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值，并进行一致性分析。应用kappa评估方法，0.75

2 结 果

2.1不同检测手段对重症肺炎的诊断效果:31例患者中，经CT诊断存在肺实变患者27例，见图3-a。经肺超声检查存在肺实变患者为26例，见图2，其中25例诊断结果与CT结果一致，1例胸部CT未发现肺实变。肺超声诊断肺实变的敏感度为92.6%，特异度75.0%，阳性预测值96.2%，阴性预测值60.0%，诊断准确率90.3%；经胸部X线检查存在肺实变患者为19例，见图3-b，其中18例与CT结果一致，1例胸部CT未发现肺实变。胸部X线诊断肺实变的敏感度为66.7%，特异度75.0%，阳性预测值94.7%，阴性预测值25.0%，诊断准确率67.7%，详见表3。

表3 肺超声X线和CPIS评分对重症肺炎的诊断价值

2.2CPIS评分在重症肺炎患者的诊断效能:以CPIS诊断肺实变患者为21例，其中19例与CT结果一致，2例胸部CT未发现肺实变。CPI诊断肺实变的敏感度为70.4%，特异度50.0%，阳性预测值90.5%，阴性预测值20.0%，诊断准确率66.7%。

图2 超声诊断肺炎的基本征象

2-a为肺叶类似肝组织样回声，称为“组织样征”；2-b为肺叶可见局部碎片状强回声，称为“碎片征”；2-c为肺叶可见支气管呈高回声，随呼吸可见移动，称为“支气管充气征”

2.3超声检测和CT检测手段的一致性检验情况:经一致性检验发现，肺超声对肺实变的诊断与胸部CT具有较好的相关性(Kappa=0.611，P<0.05)。胸部X线与胸部CT无明显相关性(Kappa=0.225，P>0.05)。CPIS评分与胸部CT无明显相关性(Kappa=0.124，P>0.05)。

图3 肺实变的CT和胸部X线影像学表现

3-a为CT下肺实变表现，可见明显浸润影，病变处肺段或肺叶密度明显增高，边缘清晰锐利，可见叶间裂移位；3-b为胸部X线下肺实变表现，可见明显浸润影，病变处肺组织透亮度下降，呈均匀致密的毛玻璃样改变

3 讨 论

重症肺炎患者往往合并呼吸衰竭或血流动力学不稳定，需有创或无创机械通气支持以维持氧合，或血管活性药物维持血压。较普通肺炎相比，重症肺炎往往导致延长机械通气时间、增加ICU住院时间及并发症发生率，预后较差[4]。因此，及时准确的诊断和对救治重症肺炎患者尤其必要。

近年来肺超声技术在监护病房广泛开展不同肺部疾病中肺泡和肺间质内水和气体比例及分布的差异，可在超声中反映为不同征象的伪像[5]。临床医师将肺疾病的病理生理学特点和对伪像的解读相结合，可快速鉴别诊断呼吸困难类型，并评估肺泡通气状况[6]。既往肺部CT是诊断肺炎最可靠的影像学工具，但对于ICU接受机械通气、床旁血滤或升压药物支持来说，无法离开监护病房且存在转运风险，这是接受CT检查的一个局限性。床旁肺超声的应用可弥补胸部X线、CT检查在机动性和有创性的不足。肺超声对肺炎诊断价值极高，且具有评价肺炎严重程度的作用，与“金标准”CT相符[7]。Long等[8]一项荟萃分析显示，床旁肺超声对肺炎诊断的敏感度为88%，特异度为86%。Reissig等[9]研究发现，肺超声对社区获得性肺炎诊断的敏感度为97.7%，特异度为93.4%。

重症肺炎的严重程度与病变累及范围、肺泡塌陷程度等相关。小叶性肺炎常累及肺间质，引起一定的呼吸困难，而严重的大叶性肺炎往往累及大面积肺叶，导致肺泡塌陷闭塞，氧合减少，甚至出现肺不张。间质性肺炎和肺大叶实变具有不同的超声声像。肺间质渗出在肺超声中表现为局灶性B线。而肺实变表现为肺野内出现“组织样征”、“碎片征”或“支气管充气征”[8]。区分间质性肺炎和肺大叶实变，有助于评估重症肺炎严重程度和调整呼吸机参数。本研究纳入的31例重症肺炎患者中，其中27例经CT证实为肺实变。经肺超声诊断肺实变共26例(其余5例为不均匀分布的局灶性B线)，其中25例与CT结果相符，1例肺超声表现为“组织样征”，但CT考虑阴性，经分析认为是胸腔积液压缩肺组织。肺超声诊断肺实变的敏感度为92.6%，特异度75.0%，阳性预测值96.2%，阴性预测值60.0%，诊断准确率90.3%，表明肺超声对肺实变的诊断价值较高，主要原因是超声技术的机动性，可动态观察患者各区域肺组织，便于发现背部、肩胛间区等部位的肺实变。王小亭等[10]应用改良肺超声诊断方案发现，肺超声对肺实变的诊断敏感度为95.71%，特异度87.50%，诊断准确率94.87%，优于胸部X线。一致性检验显示肺超声与CT诊断具有较好的一致性，表明肺超声可作为CT对肺实变的补充诊断工具。

胸部X线近年来诊断肺炎的准确性被广泛质疑[11]。Esayag等[1]研究发现，胸部X线对肺炎的诊断准确率仅为69%，并认为一定数量的肺炎患者会被X线误诊或漏诊。本研究中，经胸部X线检查存在肺实变患者为19例，其中18例与CT结果一致。胸部X线诊断肺实变的敏感度为66.7%，特异度75.0%，阳性预测值94.7%，阴性预测值25.0%，诊断准确率67.7%。分析原因，X线仅于正位获取图像，对于ICU卧床患者，其背部肺叶病变易忽视，因此存在漏诊可能性。其次，X线对于合并胸腔积液的肺下叶实变难以鉴别，可能是导致误诊的原因。此外，本研究以CPIS≥6分作为阈值，预测CPIS对肺实变的诊断价值。CPIS≥6分患者共21例，其中19例与CT结果一致。CPIS诊断肺实变的敏感度为70.4%，特异度50.0%，阳性预测值90.5%，阴性预测值20.0%，诊断准确率66.7%。分析原因，CPIS作为临床肺部感染诊断评分，对于筛查肺炎具有较高的价值，然而对炎症浸润程度、是否发生肺实变缺乏准确性。

综上所述，肺超声对重症肺炎患者发生肺实变的检查的诊断价值优于胸部X线和CPIS，且便于对危重患者及时评估肺部疾病状态，未来可作为ICU病房诊断肺实变床旁重要评估工具。