前置胎盘孕妇术前自体血推荐储存量研究*

解绪红 严志强 杨芬莲 陈航华 张栋武

产后大出血是造成产妇死亡的首位原因，而前置胎盘是导致孕妇产后大出血的高危因素[1-3]。剖宫产术是目前干预前置胎盘孕妇病程的主要手段，输血可抢救前置胎盘产妇产后大出血[4]。文献[5]报道显示，前置胎盘孕妇产后输血率高达60%。考虑异体输血可能导致不良输血反应以及临床供血紧张等问题，自体输血更具优势[6-8]。研究表明，血红蛋白（Hb）水平正常的前置胎盘孕妇术前实施预存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD）可减少对异体血的需求，甚至避免输注异体血，对母胎不会造成明显影响[5，9-10]。目前，前置胎盘孕妇避免自体血浪费及输异体血的自体血推荐储存量存在争议。国外研究表明，前置胎盘孕妇术前自体备血600 mL 最适宜[11]；国内研究发现，术前备自体血300～400 mL 可满足绝大部分前置胎盘孕妇的输血需求[12]。本研究收集了120 例前置胎盘孕妇的临床资料，根据术前自体血的储血量分为300 mL 组、600 mL 组、900 mL 组，比较三组相关指标，采用ROC 曲线评估术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能，探讨前置胎盘孕妇避免自体血浪费及输异体血的自体血推荐储存量，为前置胎盘孕妇实施PABD 提供参考，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016 年4 月-2020 年7 月于本院行剖宫产术分娩的120 例前置胎盘孕妇的临床资料。纳入标准：孕妇一般情况良好，Hb≥110 g/L或HCT≥0.33，血液和凝血指标均正常；麻醉分级Ⅰ或Ⅱ级；术前影像学诊断为前置胎盘，胎儿无明显生长受限及宫内缺氧[6，13]；告知产妇及家属PABD 的利弊并自愿签署知情同意书。排除标准：合并高血压或糖尿病；合并严重心肝肾功能障碍者；术中失血量＞2 000 mL 者；有严重献血反应，不能完成采血计划者。根据术前自体血的储血量分为300 mL 组、600 mL 组和900 mL 组，每组40 例。本研究已通过本院伦理委员会审批，孕妇及家属已签署知情同意书。

1.2 方法 择期剖宫产术前3 周分次采集自体血，根据孕妇病情需要、自身情况和自愿原则，采集1～3 次，每次300 mL，每次间隔至少5～7 d，术前3 d停止采血。血袋内含枸橼酸钠磷酸盐葡萄糖-腺嘌呤（CPD-A）保存液，血袋上登记患者基本信息，放入输血科专用储血冰箱保存。采血前嘱孕妇注意休息，加强营养。采血过程中主管医师在场，对孕妇进行心电监护，对胎儿进行胎心监护，密切注意孕妇和胎儿情况，若有严重献血不良反应，立即停止采血，要求5 min 内需完成采血。采血完毕可饮牛奶500 mL，同时静滴平衡液500 mL，并嘱补充铁剂，加强营养。输血原则：根据产时及产后出血量由临床医师评估后进行自体血回输，若备血不够行异体输血，若产后出血量＜1 000 mL，由临床医师建议并征求产妇意愿酌情回输自体血[14]。

1.3 观察指标 （1）测量三组各阶段Hb 水平，包括采血前、最后1 次采血后、术前24 h、术后24 h和出院前24 h；（2）比较三组手术相关指标，包括术中失血量、异体输血率、自体血浪费率、手术时间和住院天数；（3）通过ROC 曲线评估术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料采用（）表示，三组均数比较采用独立设计的单因素方差分析，并用SNK 进行组间两两比较；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用ROC 曲线评估术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 三组各阶段Hb 水平比较 三组采血前Hb 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。最后1 次采血后、术前24 h，900 mL 组的Hb 水平均显著低于300 mL 组和600 mL 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），300 mL 组和600 mL 组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后24 h、出院前24 h，300 mL组的Hb 水平均显著低于600 mL 组和900 mL 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），600 mL 组和900 mL组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 三组手术相关情况比较 三组手术时间、术中失血量和住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。300 mL 组的异体输血率显著高于600 mL组和900 mL 组，差异均有统计学意义（P＜0.05），600 mL 组和900 mL 组的异体输血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组的自体血浪费率比较，900 mL 组＞600 mL 组＞300 mL 组，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。无一例产妇发生输血不良反应、切口感染和愈合不良。新生儿Apgar 评分均为9～10 分。

2.4 术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能 通过ROC 曲线分析评估术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能，在截断点为450 mL 时，灵敏度为73.10%，特异度为88.00%，曲线下面积（AUC）为0.812（P=0.000），见图1。

表1 三组一般资料比较

表2 三组各阶段Hb水平比较[g/L，（）]

表2 三组各阶段Hb水平比较[g/L，（）]

表3 三组手术相关情况比较

图1 术前自体备血量对是否输异体血诊断性能的ROC曲线

3 讨论

前置胎盘孕妇可能发生产后大出血，若处理不当可能危及生命[15-16]。输血是处理产后大出血的关键措施[17]。由于异体输血存在传播疾病的风险，而且临床供血严重不足，自体输血越来越受临床重视[18]。PABD 适用于产后可能大出血的孕妇如前置胎盘等[5，19]。多项研究表明，HCT≥110 g/L 或HCT≥0.33 的前置胎盘孕妇采用PABD，即使术前采血1 200 mL 亦不会对母胎造成不良后果，安全可行[5，9]。本研究结果亦显示，术前3 周实施PABD，进行1～3 次采血最多900 mL 后，母体Hb 水平仍在正常范围内，新生儿Apgar 评分均为9～10 分，对母胎未造成不良后果，输血后无1 例发生输血不良反应、切口感染和愈合不良，再次验证了前置胎盘孕妇实施PABD 安全可行。Ćatić 等[20]研究结果发现前置胎盘孕妇孕32 周后采血1～2 单位，Hb 水平平均减少量为（4.5±6.7）g/L，不会导致孕妇贫血。本研究比较三组各阶段Hb 水平时发现，最后1 次采血后、术前24 h，900 mL 组的Hb 水平均显著低于300 mL 组和600 mL 组，且术前24 h Hb 水平并未恢复至抽血前的水平，结合300 mL 组和600 mL 组术前24 h Hb 水平接近抽血前水平，与Ćatić 等[20]研究结果相似，提示术前3 周内采血300～600 mL 对孕妇Hb 水平恢复情况较900 mL 更好；术后24 h、出院前24 h，300 mL 组的Hb 水平均显著低于600 mL 组和900 mL 组（P＜0.05），600 mL 组和900 mL 组的Hb 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示术前备血300 mL 不足，输入异体血有限，Hb 水平恢复受限制，600 mL 组和900 mL 组两组备血充足，Hb 水平术后恢复更高且疗效相当。Sakai 等[11]将术前储血量分为300、600、900、1 200 mL 四组，分别采血1～300、300～600、600～900、900～1 200 mL，结果发现600 mL 组和PABD 储存量更高的组之间的异体输血率没有差异。本研究比较三组手术相关指标时发现，三组手术时间、术中失血量和住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），提示三组孕妇病情严重程度相当；300 mL 组异体输血率显著高于600 mL 组和900 mL 组（P＜0.05），600 mL 组和900 mL 组的异体输血率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Sakai 等[11]研究结果相似，提示对于前置胎盘孕妇而言，术前备血300 mL明显不足，可导致异体输血率明显增加，备血600、900 mL 可极大降低异体输血率且两组比较没差异；本研究结果显示，三组孕妇自体血浪费率比较，900 mL 组＞600 mL 组＞300 mL 组，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05），结合前面的结果，说明前置胎盘孕妇术前备血600 mL 可达到备血900 mL的疗效，避免造成自体血浪费。

Sakai 等[11]研究结果显示，前置胎盘孕妇术前自体备血600 mL 较适宜。刘畅等[12]研究结果发现孕期备血1 次（300～400 mL）可满足80%以上前置胎盘孕妇分娩期输血需要，备血2 次（600 mL）可使单纯性前置胎盘患者避免输异体血。本研究为探索前置胎盘孕妇避免自体血浪费及避免输异体血的术前较合适的备血量，利用ROC 曲线评估术前自体备血量对是否输异体血的诊断性能，结果发现在截断点为450 mL 时，灵敏度为73.10%，特异度为88.00%，曲线下面积为0.812，再结合上述研究结果，提示前置胎盘孕妇术前自体血的推荐储存量可能为450 mL，既可保障手术顺利进行，又可避免血液浪费及输注异体血。上述结果与Sakai 等[11]和刘畅等[12]结果存在差异，原因可能在于所选病例和分组不同有关，Sakai 等[11]排除了胎盘植入等孕妇，刘畅等[12]将胎盘是否植入进行了分组比较，本研究未排除胎盘植入孕妇，但排除了术中出血量＞2 000 mL孕妇。

综上所述，前置胎盘孕妇术前自体血的推荐储存量可能为450 mL，可避免自体血浪费和输注异体血。不足之处在于本研究所收集的临床资料有限，需扩大样本量再进一步研究，为前置胎盘孕妇实施PABD 提供更多建议。