硕通镜与输尿管硬镜治疗单侧输尿管结石的效果分析*

杜志南 李岗

输尿管结石是泌尿外科常见疾病之一，全球尿石发病率为1%～15%[1]。我国泌尿系结石患病率为1%～5%，随着我国经济水平发展和饮食营养结构的调整，泌尿系结石发病率在逐年上升，我国已成为世界上三大泌尿系结石高发地区之一[2-3]。同时，结石患者的死亡率也在升高[4]。输尿管硬镜钬激光碎石术因其具有损伤小、术后住院时间短等优点被广泛接受[5]。但输尿管硬镜在治疗输尿管结石时易引起结石逃逸至肾盂，导致手术失败或改行输尿管软镜治疗，增加手术时间及治疗费用等[6-7]。负压组合式输尿管镜（硕通镜）在操作镜与镜鞘之间形成回流，在碎石的同时将石屑排出，减少碎石残留和结石逃逸。近年来，国内部分地区逐渐开展硕通镜手术，但其疗效及安全性的临床研究较少。本研究通过回顾性分析2017 年4 月-2020 年7 月长治医学院附属和济医院92 例输尿管结石患者的临床资料，旨在比较硕通镜与输尿管硬镜治疗单侧输尿管结石的效果与安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年4 月-2020 年7 月就诊于长治医学院附属和济医院的92 例单侧输尿管结石患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：影像学证实阳性结石，结石位置在单侧输尿管，结石数量1 粒；自身基础条件尚可，无手术绝对禁忌证；配合术后随访工作。排除标准：既往3 个月内患侧行输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术、开放性输尿管取石术等手术；未能控制的全身出血性疾病（包括目前正在使用抗凝剂）；未能控制的泌尿道感染或肾功能不全（肌酐值＞265 μmol/L）；严重髋关节畸形，截石位困难者等；妊娠、严重精神病以及过去3 个月患有严重心脑肺疾病不能耐受麻醉等；入选前3 个月内参加过其他临床试验者。按手术方式不同分为硕通镜组（n=55）与硬镜组（n=37）。本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 术前有明确感染情况的患者使用敏感抗生素控制感染至尿培养转阴或尿白细胞明显减少；无明显感染患者术前常规使用抗生素预防感染。两组均全身麻醉后取截石位。硕通镜组进行硕通镜碎石术。利用负压组合标准镜（9.8F）外带（12.5F）硬性外鞘在斑马导丝引导下至输尿管内结石下方，留置硬性外鞘，退出组合式标准镜。硬性外鞘的末端接专用的负压控制器，进行负压吸引，负压吸引力为75～100 mm Hg。负压组合碎石镜直视下经硬性外鞘内置入，由碎石镜的操作通道插入激光光纤，将结石击碎成碎片或粉末状。灌注泵维持压力在60～80 mm Hg，激光的功率一般选择为8～30 W（0.4～1 J、20～30 Hz），碎石过程中同时利用负压吸引清除结石碎片和粉末，直至将结石完全清除。然后检查输尿管、肾盂及可见的肾盏，未见明显结石碎片，则停灌注泵及负压吸引。退出碎石镜，换用负压组合标准镜，与硬性外鞘扣紧后，直视下同时退出标准和硬性外鞘，退镜时观察肾盂输尿管黏膜损伤情况。硬镜组进行输尿管硬镜钬激光碎石术。应用（6/7.5F）输尿管硬镜在斑马导丝引导下进入输尿管，看见结石后可适当降低水压，退出导丝，插入钬激光光纤，激光的功率一般选择为8～30 W（0.4～1 J、20～30 Hz），光纤直抵结石，将结石击碎，将部分结石取出。碎石过程中，必要时可使用封堵器等器械。直视下退出输尿管镜，退镜时观察肾盂输尿管黏膜损伤情况。两组均留置F5D-J 管于输尿管内，留置尿管，1 个月后拔除D-J 管。

1.3 观察指标 （1）比较两组术后1 d 与术后1 个月清石率。术后复查KUB 或CT 无结石残留或残留结石直径≤4 mm 且无临床症状定义为结石清除。（2）比较两组围术期相关指标。包括Ⅰ期置鞘成功率、手术时间及术后住院时间。（3）比较两组并发症包括严重血尿、术后发热、尿源性脓毒血症、输尿管损伤、石街等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0 软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（）表示，比较采用t 检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 硕通镜组男34 例，女21 例；左侧25 例，右侧30 例；年龄20～78 岁，平均（50.6±14.1）岁；输尿管结石直径（12.67±4.07）mm。输尿管硬镜组男23 例，女14 例；左侧15 例，右侧22 例；年龄18～71 岁，平均（48.7±12.9）岁，输尿管结石直径（12.17±4.68）mm。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组围术期相关指标比较 硕通镜组有6 例因输尿管狭窄Ⅰ期置鞘失败，术中更换其他碎石器械或留置D-J 管Ⅱ期手术治疗，Ⅰ期置鞘成功率为89.1%（49/55）。硬镜组有1 例因输尿管狭窄进镜失败留置D-J 管Ⅱ期手术治疗，Ⅰ期置鞘成功率为97.3%（36/37）。两组Ⅰ期置鞘成功率比较，差异无统计学意义（χ2=2.119，P=0.145）。完成手术的病例中，硕通镜组手术时间短于硬镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组围术期相关指标比较

2.3 两组术后清石情况与并发症发生情况比较 完成手术的病例中，硕通镜组术后1 d 清石率为91.8%，高于硬镜组的75.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。硕通镜组术后1 个月清石率为95.9%，虽高于硬镜组的86.1%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均未发生严重输尿管损伤、严重血尿及尿源性脓毒血症；硕通镜组有1 例发生术后高热，给予加强抗感染治疗后好转。硬镜组有4 例发生术后高热，给予加强抗感染后好转；2 例发生术后石街，给予排石治疗后顺利排出。硕通镜组并发症发生率低于硬镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后清石情况与并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

临床上有多种治疗输尿管结石的方法，确定最佳治疗方式需要考虑多个因素，包括安全性、有效性、设备、恢复时间和手术费用[8]。结石是否能自发地通过输尿管很大程度上取决于结石的大小和位置[9]。虽然大多数远端小结石可以自发通过输尿管进入膀胱，但直径为10 mm 或更大的输尿管结石自发通过的可能性较低，在更严重的情况下可能会嵌顿在输尿管内，导致剧痛、尿路感染、肾积水和肾功能障碍[9-10]。在这种情况下，如果药物治疗或体外冲击波碎石无效，需要积极采取手术干预[11]。随着微创技术的发展，传统开放手术取石已被逐渐淘汰，目前外科微创治疗输尿管结石的方法主要包括体外冲击波碎石术（ESWL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RPLU）、经皮肾镜碎石术（PCNL）、输尿管软镜碎石术（FURSL）及输尿管硬镜碎石术（URL）[12]。

硕通镜由医用加压器、镜鞘、标准镜、操作镜及灌注导管等组成。正确连接各组件后标准镜（9.8F）连带硬性外鞘（12.5F）在导丝的引导下至结石下方，退出标准镜后连接负压控制器，置入操作镜（6.0F），插入激光导丝后开始碎石。碎石时在操作镜和硬性外鞘之间可形成回流，在负压控制器的控制下动态调整负压吸引力，此时碎石和脓液等可通过回流及时排除，保证视野清晰的同时，还减少石屑残留和结石逃逸的概率。

术后结石清除率是评价手术效果的重要指标[13]。王树生等[14]研究报道硕通镜组术后1 d 清石率为75.6%，术后1 个月清石率为83.8%。孙磊[15]研究报道输尿管硬镜组术后1 d 清石率为75.9%，术后1 个月清石率为87.2%。本研究中，硕通镜组术后1 d 清石率为91.8%，术后1 个月清石率为95.9%，略高于上述报道，可能与样本量小有关。硬镜组术后1 d 清石率为75.0%，术后1 个月清石率为86.1%，与上述报道相似。硕通镜组术后1 d清石率明显高于硬镜组（P＜0.05），这与硕通镜的负压吸引有关。负压吸引可以及时将石屑排出，减少石屑残留，同时由于负压存在，结石不易逃逸，保证了清石率[16]。本研究中硕通镜组有1 例发生术后高热，给予加强抗感染治疗后好转。硬镜组有4 例发生术后高热，给予加强抗感染后好转；2 例发生术后石街，给予排石治疗后顺利排出。硕通镜组并发症发生率低于硬镜组（P＜0.05）。熊波波等[17]在硕通镜与输尿管硬镜治疗输尿管上段感染性结石对比研究中报道，硕通镜组术后感染指标明显低于输尿管硬镜组且硕通镜组术后感染相关并发症也较低，此报道与本研究相符。可能是因为硕通镜可以在手术过程中把脓液和碎石产生的碎屑吸出，保证视野清晰，减少手术时间。同时硕通镜可调节输尿管及肾盂的压力，减少术中细菌入血的风险，从及时吸走脓液、较短的手术时间及较低的灌注压力等方面降低术后发热及尿源性脓毒血症发生率[18-19]。此外负压吸引可将激光产生的热量及时带走，减少了输尿管损伤及远期输尿管狭窄的风险[20]。硕通镜组Ⅰ期手术成功率（89.1%）低于硬镜组（97.3%），但差异无统计学意义（P＞0.05），这是由于硕通镜需置入硬性外鞘，当患者输尿管伴发狭窄、息肉或者迂曲时，更增加了进镜失败的风险。临床实践中笔者体会：（1）硕通镜应由丰富输尿管硬镜操作经验的医生操作，操作时需谨慎，当遇到进镜困难时不可强行进镜，否则易导致输尿管损伤。（2）如常规手段无法进镜，应使用球囊或输尿管软镜引导鞘内芯扩张输尿管，或留置D-J 管1 周以上后再次手术。（3）在操作时要根据手术情况动态调整吸引压力，及时将碎石及脓液吸出，保证术野清晰，减少细菌入血，降低感染率。

综上所述，采用硕通镜治疗单侧输尿管结石可提高术后1 d 清石率，缩短手术时间，减少术后并发症，值得临床推广。但由于本中心使用硕通镜时间较短，所收集样本有限，可能造成一定的偏倚，期待收集更大样本后进行更加准确的研究。