从痰瘀相关理论论治眩晕病浅析

李丹

（广西桂平市中医医院，广西 桂平 537200）

0 引言

眩晕病在临床中很常见，眩主要指目睛昏花，视物不清，甚者眼前发黑；晕则主要指头脑发昏，甚或出现自身旋转或周围物体旋转的感觉，二者常同时出现，故临床常以头晕、眼花为主症的一类病症统称为“眩晕”[1]。祖国医学又称之为“眩冒”、“眩转”、“眴”等。眩晕病常见且易复发，发作时常常影响患者的日常生活，严重者可发展为中风或晕厥，危及性命。故历代医家们都非常重视眩晕病的论治，回顾历史文献资料发现众多医家论治眩晕意见不一，出现风、火、痰、瘀、虚等多个流派[2]，然而临床诊治倡导治病求本，强调三因制宜，崇古法而不泥古方，在临证中发现痰瘀阻络型患者尤为常见。盖因今人多食肥甘厚味、劳逸失度，导致脾失健运，内生痰湿，且眩晕发病者大多年过半百，体虚少动，无力鼓动血脉，血流不畅，久而成瘀，痰瘀互结，胶着难化，脑失所养则发眩晕。本文就痰瘀相关理论论治眩晕病进行初步探讨，以供同道借鉴。

1 痰瘀致眩的理论源流

眩晕病的病机历代古籍早有论述，源流可追溯至《黄帝内经》，外邪侵袭、五运六气、脏腑内伤最常提及。如《灵枢经·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……目系急则目眩以转矣”；《灵枢经·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒”；《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……民病泣出耳鸣掉眩”；《灵枢经·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳……乱于头……头重眩仆”。然而首次提及痰瘀致眩的古籍，当推宋·朱肱《类证活人书》，书中描写“胸膈间宿有停水，头眩心悸”，开始透露痰瘀互结致眩晕的思想。宋金元时期是痰眩瘀眩理论发展的重要时期，但描述痰瘀致眩的文献不多，明清之后医家对前人理论总结的基础上，分别对痰眩、 瘀眩进行更深入详细地解析，为临床眩晕的辨证论治提供了重要的思路。

1.1 因痰致眩。东汉张仲景是最早认为痰能致眩的医家，其在《金匮要略》中首次记载“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”，指出痰饮是眩晕发病的因素之一。之后唐代的王焘又提出了痰饮日久可引起脑痛的理论，在《外台秘要·痰厥 头痛方八首》中提出“痰水结聚不散，而阴气逆上，与风痰相结，上冲于头，即令头痛，久连脑痛”。到了元代朱震亨《丹溪心法》中提出“眩晕属痰者居多，盖无痰不能作眩也。虽有内风者，亦必有痰”。后代医家也纷纷对“无痰不作眩”持肯定态度。如明·戴思恭指出：“因气成积，积气成痰。……为呕吐……为眩晕……凡人之病皆痰为邪”（《推求师意·痰饮》）。清李用粹《证治汇补》记载“心火畏水，不敢下行，扰乱于上，头目眩晕”。各理论均明确了眩晕之因，皆痰所为。

1.2 因瘀致眩。瘀血与眩晕的关系，最早见于元代朱丹溪的脉诊记载，谓：“头眩，……脉涩有死血”。明确提出瘀能致眩的理论，始见于宋代杨士瀛的《仁斋直指方论》：“瘀滞不行，皆能眩晕”。明代虞抟《医学正传》中亦云：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然”，佐证了瘀血致眩一说。后代医家把瘀血致眩学说进一步发展完善，如清代潘楫《医灯续焰》云“眩晕者，有因死血者……薄则上虚而眩晕生”，认为瘀血同痰浊可阻碍气血上冲养脑，清窍失养而致眩晕。由此看出，众多古代医家们均把瘀血视为眩晕发病中的关键病理因素。

1.3 痰瘀致眩。不难发现，古医家们对痰瘀致眩病机的认识还未深入到痰瘀互生互变理论阶段，大多研究在痰眩、瘀眩阶段，痰瘀互患根源于“津血同源”。《黄帝内经》早有所述：“营气者，泌其津液，注之于脉，化为血”，阐明了津与血同属人体阴津，同源水谷精微。“凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，而积则成矣”，提出津与血生理上相互滋生转化的同时，病理上也可以相互影响。痰可化瘀，瘀可化痰，痰饮即成，阻滞气机，血流不畅，可化为瘀血；血流不畅或血不循经，留于脉外而成瘀血，阻碍津液代谢，聚津成痰成饮[3]。对此，古代医家早有论述，如《血证论》云：“血多气少，气不胜血则不散，或纯是血质，或血中裹水，或血积即久。亦能化为痰水。”所谓痰久必夹瘀，瘀久必夹痰。《气血论》中有同样描述: “痰与瘀都是病理产物，痰能化为瘀，瘀能转为痰，痰阻日久可致瘀，血瘀日久可致痰。”可见痰浊与瘀血可互为因果而互结。随着医学的不断发展，近代医家们把古代的痰眩、瘀眩明确到痰瘀致眩的新高度，同时与现代医学相结合，使中医眩晕病理论得到了进一步发展。杨关林教授[4]作为”痰瘀学说”理论的倡导者和实践者，率先提出以“痰瘀论治血脉病”的观点。沈绍功[5]教授提出“痰瘀互结，毒损心络”为眩晕的核心病机，进一步丰富了“痰瘀致眩”理论。痰饮瘀血是眩晕发病的重要病理物质基础，痰浊阻滞经脉，血流受阻，可致血行瘀滞；瘀血阻滞脉络，亦可使气机不畅，气不化津，聚津为痰，二者交互为患，出现痰瘀互结的局面，痰瘀同病，阻遏脑络，最终导致眩晕的发生。

2 痰瘀同治的研究概况

虽然眩晕病的病因及病机自古以来医家各有己见，可发病后出现痰瘀互结的证候时，一般都主张痰瘀同治。如关幼波云：“气血流畅则津液并行，气滞则血凝痰结”这里提出治痰要治血，血活则痰自化的主张。这与国医大师沈宝藩提出的“痰瘀同源”、“痰瘀同治”理论不谋而合。“痰瘀”作为研究眩晕病的重要证素，探讨“痰瘀同治”的有效性对发展近现代中医疾病病因病机及治法方药具有深远影响。随着越来越多的基础和临床实验不断推进，对痰瘀同治的相关研究取得了一定的进展。

2.1 痰瘀同治的实验研究。现代医学机制研究中发现[6]，中医所讲之痰症与西医的血脂代谢紊乱及其最终形成的“粥样”斑块有极其相似之处，认为乃“血中之痰浊”。郭姣等[7]研究中同样发现血脂异常临床以痰瘀互结证多见，治疗当以除痰化瘀为要。而中医所讲之“瘀血”则和血液的生理病理改变有密切的关系。多项实验研究表明[8]，血管内皮细胞损伤、血液流变学异常、血小板功能异常、红细胞变形力减弱等通常是瘀血证的病理基础。故众多学者从上述角度研究“痰瘀同治”，以期为临床治疗提供依据。现代药理实验研究发现[9-10]，活血化瘀药及其复方（加用祛痰化湿药）一般均能减少血小板表面活性物质的释放，调节血液流变性，抑制血小板聚集，保护血管内皮功能，改善血液状态。朱凌云等[11]运用通脉化浊汤对模型大鼠进行实验性治疗，发现其可通过降低大鼠血清TC、TG、LDL 水平，升高HDL水平而调整脂质代谢紊乱，减轻血管内膜损伤，保护血管内皮以收“化痰祛瘀”之功。叶勇等[12]以痰瘀同治为组方原则，用痰瘀通胶囊对小鼠灌胃造成急性毒性试验，研究结果显示此化痰祛瘀方药能显著降低模型大鼠的高脂血症，改善血管内皮功能。

2.2 痰瘀同治的临床研究。痰瘀互结是眩晕病的主要病理基础，治疗上若单用活血祛瘀法，则痰不能尽化，仅用除痰化湿法，则瘀必留滞，故临证时要两者兼顾，方能体现“痰瘀同治”的治则。这在后来中国中医研究所的一项科研中，以动脉粥样硬化、高脂血症的角度探讨痰瘀同治，对活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治三种治法进行比较研究，结果表明痰瘀同治当属首选[13]。在基础理论研究成果的基础上，宁为民教授提出“痰瘀致眩晕”的病机，倡导“痰瘀同治”的治疗理念，在临床眩晕病的诊治中效如桴鼓[14]。董桂英教授结合当代人的体质特征，从痰瘀入手，拟化浊通脉方治疗痰瘀互结型眩晕取得了很好的疗效[15]。何乾超等[16]对49例痰瘀眩晕病患者采用拟血府逐瘀汤联合温胆汤治疗进行试验研究，28天后进行疗效及安全性评价，结果显示治疗组的总有效率明显高于对照组，且无明显不良反应发生，强调了眩晕常见痰瘀同病，故以痰瘀同治为治则。王成太等[17]以除痰祛瘀为法，采用血府逐瘀汤治疗270例眩晕患者，结果显示临床有效率高达97.8%。

3 讨论与展望

当今社会人们生活环境、饮食习惯、社会压力等与以往明显不同，痰瘀互结的发病越来越多。痰瘀因生理上津血同源，决定了病理上痰瘀互结的格局。近年来，痰瘀互结型眩晕越来越受到重视。黄健庭等[18]在眩晕病的中医证候要素及证型分布规律研究中发现，痰瘀阻滞型眩晕患者发病率较其他证型明显升高。李柱[19]等通过对纳入临床路径的200例眩晕病人进行证型分析，同样发现痰瘀阻窍证所占比例多达64.0%，居眩晕证型之首位。综上所述，古代医著已经充分论及痰饮瘀血与眩晕病的发病密切相关，痰瘀互结是眩晕病理基础中的重要环节，这为眩晕病的痰瘀同治确立了理论基础。“痰瘀致眩”、“痰瘀同治”的医学理念能够突出眩晕病的主要矛盾和辨证论治要点，利于临证时执简御繁，提高临床疗效。

目前关于眩晕病痰瘀同治的实验研究和临床研究取得了较为满意的结果，但现有研究对于痰瘀同治患者随访情况、病情恢复情况、长期生存情况等还缺乏详尽的追踪报道，不利于全面客观的评价疗效。另外，眩晕病患者存在个体差异、合病并病等的不同，尚缺乏更高质量的证据。今后仍需通过规范严格的多中心、大样本、随机、双盲、对照试验和临床研究，对痰瘀致眩的机制与痰瘀同治的疗效进行更深层次的探讨，尤其是从细胞、分子、基因水平来探究，以获取更多的科学证据与理论支持。结合中医辨证施治的特点，日后还需继续多方面挖掘除痰祛瘀之方剂、药物，为进一步提高痰瘀互结型眩晕病的临床疗效提供更多有效方法。总之，痰瘀同治干预眩晕病的发展前景十分广阔，相信在国内外众多医家学者的共同努力下，一定会取得更多突破性的成就，持续推动中医药事业的发展。