反思基层预防保健机构应对新冠肺炎疫情的不足

赵晓斌

（无锡市锡山区羊尖镇卫生院，江苏 无锡 214107）

0 引言

在2020年突如其来的新冠肺炎疫情中，基层预防保健机构（以下简科基层防保）发挥出其贴近基层，立足一线的作用，在医务人员防控知识的培训，防控信息的搜集与研判，各级防控小组的建立与培训，社区防控知识的健教与宣传，流行病学调查与分析，疫点消杀处理与指导，发热门诊和集中隔离点的设置与督导，个人防护的检查，应急物资储备的组织与分发，重点人群的排查与健康监测，社区防控的指导等方而都展现出不可或缺的作用。同时基层防保一些体制建设，队伍建设，能力建设，设施建设等方面的不足，也在此次应急处理中凸显了出来，值得我们重视与反思[1-2]。

1 制度建设成为业务发展掣肘

在这次新冠肺炎疫情中各级疾病预防控制部门广受诟病，这其中有其本身能力不足的原因，但笔者认为主要是制度制约而造成的基础建设落后，话语权不足的原因。基层防保在业务上从属于上级疾控部门和卫生监督部门指导，在行政上属镇卫生院管理，在以预防为主的大背景下，它有上述两个部门的大部分职能，同时还兼顾了社区卫生工作，条线多，任务重，但在科室发展建设方面，又受所在卫生院的制约，考核基层卫生院时往往更看中门诊量、住院数这些反映基本医疗的指标的涨跌。在基层待遇、职称、评优等方面重医轻防的现象比较普遍，全科、临床科室往往得到优先发展，近年来基层临床医生在向全科医生转型，而既是农村预防保健工作的组织领导者，又是现场技术工作的实施者，有“医生中的医生”之称的公卫医生却很少被谈及，制度成为基层防保发展的掣肘。

2 对基层防保业务定位不准确

在疫情发生时，基层防保更应是疫情监测预警者，流行病学调查研判者，防控指南解读者，社区防控业务指导者，社区防疫队伍培训者，防控实施督查者。在此次新冠肺炎疫情之中，相对于具体的预防性消毒，健康访视，布卡测温体而言，将有限的力量用于组建培训社区防控队伍更能将其专业作用的发挥最大化。显然各级部门并未将基层防保科放在社会公共卫生管理的整体层面去定位，也未将其作为一个疾控、卫监的业务部门来看待，而仅仅着眼于他们消毒、流调的具体事务，这就极大地消弱了其专业能力和作用[3]。政府不重视，上级不指导，造成其在工作中被边缘化的现状。

3 基层防保建设滞后于现实需求

基层防保在日常较多的事务性工作在一定程度上冲谈了其专业特性，许多基层领导对其能力建设的认知产生偏差，导致在基层防保人员的准入上往往是以其他科室的人员冗余为选择，专业不对口、年龄偏大的现象在基层单位普遍存在，很难在专业上形成合力。上级对基层防保更多的是业务的管理，而对科室建设却很少关注，更是没有指导性的建议，平时没有上级业务部门传帮带的作用的机制，更未形组织基层卫生技术人员到上级机构进修学习、参加学术活动，提高素质和专业技术水平的氛围。许多基层防保人员的业务知识的更新及业务素养的提高基本处于停滞状态，这就造成在每次新发传染病疫情、预防接种等公共卫生事件发生后因为缺乏明断事态的领军人物，勇于担责的权威人物，在应急处理过程中不能有效决断，科学决策，极大地削弱了其专业权威性。

4 基层防保应急处突能力差

基层防保工作条线多，要求高，他们平时疲于周旋于筛查、随访、汇总、报表之中难有分身。日常传染病的处置、培训均以个案为主，每年演练范围局限。大部分基层应急体系建设中形成的应急预案、防控方案及相关制度根本不具可操性，时效性较为滞后。再加上平时各级部门组织的演练参与度不高，内容过于空洞，过程走过场，场景过于理想化，因而起不到增强意识、提高能力，积累经验的作用。在疫情发生后，基层防保直面危急时，还是会出现专业不强，能力不足、协调不力等不足。

5 未能实现医防的完美融合

疫情初期个别医护人员感染的事件，从侧面也反应出临床医护在传染病诊断能力，报告意识，个人防护方面的不足。在明确诊断后又易产生恐惧心理，措施失当。基层传染病管理及公卫应急人才极度缺乏，主要以传染病核报卡及日常的防疫指导为主，却无传染病的诊断、治疗经验。造成传染病分管人员和临床医生对传染病发生、发展、治疗、转归、预防、控制均无全面、直观的了解，各自为政，缺乏突发应急早期识别判断的能力，因而难免造成对传染病“五早一就”防控要求执行产生偏差。有必要在强化临床医生公共卫生领域知识和技能，增强公共卫生思维，形成大卫生观念的同时，基层防保人员也应具备疾病病因、病理、诊断、治疗、康复等临床基础知识，实现医防深度融合[4]。

6 基层防保应急物品储备不足

针对不同传染病个人防护、消杀的侧重点有所不同，个人防护、消杀的技术进步也日新月异，对基层防保应急物品的储备要求也逐日提高。但同时因为对传染病没有行之有效的预见性，上级对应急物品的种类、数量也无指导性意见、建议，再加上应急物资的特殊性，平时使用频率不高，使用量不大，又有效期的限制，如果储备过多，会造成大量浪费，所以在基层防保都不愿多备，品种也比较单一，造成平时物资储备数量不足，品种不全，设备陈旧的情况。在本次疫情防控展开后数天内储备防控物资就基本告罄，并且因为平时没有建成成熟的进购渠道，也未形成有效的调拨机制，建立起相应制度，不能优先为一线医护人员保证防护物资，造成暂时短缺，对防控工作的开展造成制约。

7 形式主义人为地加重工作负担

尽管上级为基层减负的要求与规定三令五申，但是在基层仍有形式主义存在。工作任务层层加重，标准要求步步提高[5]。处处留痕的工作思维，更让基层人员疲于应付，疫情报表医政、疾控、应急等部门重复多头，有的报表只要求开始不通知结束。在基层很多时候为了证明一次工作的真实性，要一叠的资料为佐证；为了留存工作照，就必须额外安排工作人员，增加防护装备，挤占用了基层工作人员大量精力。目前我们的信息化建设已深入基层，传染病、疫苗副反应国家有完善的网络报告机制，各种工作都能实现网络直报，各部门也完全可以利用现有的数据信息，完善信息共享机制，实现信息的互联互通，有效地将基层人员从社区防控信息的人工排查，手工填报，重复填报的繁重工作中解脱出来，也能在量大程度上避免基层信息采集中存在的数据的准确性，时效性。

8 难以承受的工作责任

基层防保各级主管部门除了在制定超出基层防保能力范围之处的工作要求的同时，也制定出一些服务规范与制度，一些主级部门更是将其他服务行业的一些服务理念与做法生硬地移植入医疗服务之中，比如要求微笑服务，试想，一名负责任的医生面对危重病人时，如何能笑得出。同时对一些服务性投诉，不分情节，一律对当事医生严加斥责。我们当然希望能有效控制传染病的发生与流行，但是疾病的发生发展有其一定的不可预测，医生在诊疗研判的过程中难免会有不足甚至差错事故的发生，但是在零和思维的管理下，医生们人人自危，只求自保，对新技术的运用，新方法的开展谨小慎微，一定程度上阻碍了医学科学的发展。生命和健康有其自然规律，病人及家属达不到期望就会诉诸投诉，管理者为减少解决纠纷的成本，采取极端作法，将医生的整个医疗活动置于监控探头之下，且不说病人的隐私，医生的权益也并未因此得到有效保障，因为没有哪位医生的医疗行为能教科书般规范，反而因此授人以口舌。

9 农村三级预防保健网不健全

乡村医生长期在基层卫生服务中学习积累了大量工作技能及经验，他们与社区居民有心理、地理甚至是血缘上的亲近关系，在疫情防控中他们能利用其在社区的影响力，动员、组织各种社会资源，利用地缘优势、人缘优势来向居民提供连续、综合的疫情防控服务；乡亲加朋友式的医患关系也能使其防控建议及措施得以不折不扣地实施，提高农民基本的防疫常识和防控手端。遗憾的是现阶段村级卫生机构的布局没有形成以镇为中心的通盘规划，卫生室基础设施建设停滞不前甚至萎缩，村医队伍更是出现了严重断层，专业知识结构老化，技术力量不强，失去了群众对村级卫生机构的健康依赖及信任感，构建新型农村卫生服务体系失去了应有的基础，新冠肺炎疫情中社区防控鲜有卫生部门的身影和声音，农村三级预防保健网已举步维艰。

10 讨论

目前新冠肺炎已转为常态防控，面临各种各样的突发性公共卫生事件的威胁，应急处理将会是日常工作的重要组成。只有理顺制度、精准定位，完善基础，重视发展同时依靠政府、依靠社会、依靠群众，依法应对，科学处置，盖边沉底，才能将基层预保健机构打造成为筑起群众健康屏障的基层专业队伍，在联防联控中占有一席之地。