子宫内膜自然杀伤细胞与不明原因反复种植失败的相关性

马文红

（柳州市妇幼保健院 生殖中心，广西 柳州 545001）

0 引言

反复种植失败（Repeated implantation failure，RIF）是指在行体外受精（In Vitro Fertilization，IVF）的患者中，既往≥2次胚胎移植均无胚胎着床，且每次移植均含有优质胚胎[1]。RIF的原因包括双方染色体异常、生殖道畸形及感染、内分泌异常（黄体功能不全、甲状腺功能异常、控制不良的糖尿病等）及血栓形成倾向等[2]。而临床上，即使经过了全面的筛查，仍有50%的患者不能找到明确的原因，称为“不明原因反复种植失败”，给患者造成了巨大的痛苦。

1 子宫内膜自然杀伤细胞的作用

子宫内膜自然杀伤细胞（Uterine Natural Killer Cells，uNKC）是子宫粘膜内的重要免疫细胞，在内膜分泌晚期可占到间质细胞的30%[3]，其表面分子标志物为CD56brightCD16-，而外周血自然杀伤细胞90%表达CD56dimCD16+[4]。uNKC在内膜内的数量随着月经周期而发生变化，在排卵后的第7天开始，即围着床期数量急剧增加，早孕期占到母胎界面白细胞数量的70%[5]，尤其在滋养细胞侵入蜕膜部位含量丰富[6]，主要集中在螺旋动脉周围及内膜腺体下，呈围绕血管的聚集状分布[7]。uNKC是蜕膜内血管生长相关因子的主要来源，分泌的血管内皮生长因子A、胎盘生长因子及血管生成素等在胚胎植入过程中介导血管生成，这些均提示uNKC与绒毛膜外滋养细胞的侵入密切相关，介导胚胎侵入时血管重铸[8-9]，促进胚胎着床，维持妊娠。

2 uNKC与不明原因RIF

有研究认为uNKC如同外周血自然杀伤细胞一样可杀伤胚胎导致RIF及复发性流产。在围着床期的子宫内膜中，已有研究发现RIF患者中uNKC数量与正常生育女性相比明显升高[10-12]。可能的机制是uNKC的细胞毒性，虽然uNKC的毒性低于外周血自然杀伤细胞，但有研究发现uNKC对K562细胞的杀伤活性[13-14]；另外也有观点认为高uNKC数量增加围着床部位血管生成及血流量，在内膜内形成高氧环境引起氧化应激而损害胚胎着床[15]。然而，在RIF患者中，uNKC数量是否增加仍无定论。

Chen等使用正常生育女性uNKC数量的5%-95%区间为正常参考值，低于5%区间为低值，高于95%区间为高值，发现34位RIF患者中18位（53%）位于正常范围，10位高于参考范围，6位低于参考值。由此可见，RIF患者中一部分uNKC数量高于正常女性，一部分低于正常女性，过高或者过低的uNKC可能均不利于胚胎着床。

3 uNKC对RIF的结局影响

既往的研究均集中在对于复发性流产/反复种植失败患者uNKC与正常女性的区别，但对于uNKC对妊娠结局的预测价值相关研究有限。至今为止，仅有一篇相关研究。Liu，B等[16]研究了83名复发性流产/反复种植失败患者的uNKC与一年内的妊娠结局，研究发现子宫内膜的形态学分期与uNKC的浓度明显相关，发育落后的子宫内膜内uNKC浓度明显降低，子宫内膜形态学分期对妊娠结局的预测价值明显大于uNKC的浓度，未发现uNKC对此类患者妊娠结局之间的相关性。但病例数较少，这需要我们进一步的研究。

4 uNKC异常的处理措施

对于异常uNKC的相关处理措施临床研究较少。

2017年的一篇文献[17]研究了反复种植失败患者子宫内膜异常免疫状态的个体化调整对妊娠结局的影响，对于uNKC浓度降低的患者，在移植的前一周期黄体期给予内膜搔刮；对于uNKC浓度升高的患者，移植当月的月经期开始给予糖皮质激素20mg/d，同时在移植后加强黄体支持，给予双倍的剂量。结果发现对于经过个体化调整的反复种植失败患者移植后胚胎着床率、活产率明显高于对照组，流产率明显降低。

Quenby S 等[18]研究发现口服糖皮质激素（强的松龙）可明显降低高uNKC复发性流产患者uNKC的浓度。Tang等[19]对高uNKC的复发性流产患者孕早期服用糖皮质激素（强的松龙），实验组活产率为12/20（60%），安慰剂组为8/20（40%），实验组活产率有升高的趋势，但因样本量较少，未达到显著性差异。

由以上的研究可知，uNKC的异常处理是否可改善RIF患者的结局相关文献很少，暂无定论，需要更近一步的研究。

5 uNKC检测存在的问题

uNKC在临床中使用首先遇到的问题就是检测方法的差异及不同观察者的主观判断差异，还有可能存在的问题是在不同月经周期中uNKC自身浓度的波动。

uNKC的检测方法多数是计算uNKC占间质细胞的浓度，免疫组化染色后，人工随机挑选数个视野，400倍高倍镜下计算出每个视野的CD56染色阳性与阴性细胞数目，最后计算出每个视野的均值；也可以使用软件计算的方法。Mariee，N等[20]研究发现人工与计算机计数结果之间的误差很小，同一个观察者之间的误差也较小，但不同的观察者之间的差距会有一定程度的增加。而对于同一个患者不同月经周期相同内膜时期的uNKC浓度差距较大，作者研究了10位患者不同月经周期uNKC的浓度，发现30%的患者uNKC浓度的分类诊断发生改变。这些改变产生是否只存在于复发性流产/反复种植失败患者中？是否与前一周期的宫腔操作有关？是否与内膜取材的位置有关？这些都需要我们做进一步的研究[21]。

6 结论

uNKC在胚胎着床期浓度明显上升，对于胚胎的着床及子宫内膜血管重铸有重要的作用。较多的研究均发现uNKC浓度在不良妊娠史的女性中明显升高，但也有研究发现过高或者过低的uNKC浓度均不利于胚胎着床。

uNKC浓度是否可预测胚胎的着床，至今仅有一篇文献报道，且未发现相关性；而不同uNKC浓度的临床干预措施也在临床上未得到证实。不同的检测方法，不同的观察者，不同的月经周期，均会影响到uNKC浓度的结果。

综上所述，对于uNKC在复发性流产/反复种植失败患者中的应用，仍需持谨慎的态度，暂不能广泛应用于临床。