颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术治疗颈动脉重度狭窄的临床研究

刘涛

摘要：目的：回顾性分析通过颈动脉支架置入术（CAS）与颈动脉内膜剥脱术（CEA）治疗颈动脉重度狭窄的临床资料，分析2种术式的效果、安全性等。  方法：统计泰安市中心医院2019年1月到2021年10月的颈动脉重度狭窄手术患者临床资料，记录其基本信息，手术方式、住院时间、手术时间、手术预后、并发症情况等，对相关临床数据进行统计学分析。结果：共统计泰安市中心医院2019年1月到2021年10月的颈动脉重度狭窄手术患者，CAS组42例、CEA组35例。其在年龄、性别、高血压病史、糖尿病、高脂血症等基础基本方面对比无统计学差异。2组病例在围手术期死亡率、并发症、心脑血管意外等比较相似。CAS组在手术时长、总住院日、术后住院时间上都更有优势。 结论：对于颈动脉重度狭窄患者，颈动脉支架置入术与颈动脉内膜剥脱术均可获得良好临床获益，术后症状得到明显改善。

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）15--01

颈动脉粥样斑块形成已成为每年缺血性脑卒中发病的重要原因[1]，对于颈动脉粥样斑块形成伴颈动脉重度狭窄的患者，手术治疗成为最优选择。其常见手术方式有神经介入的方法即颈动脉支架置入术和外科手术的方法即颈动脉内膜剥脱术。两种手术方式各有利弊，目前临床中尚无形成统一观点[2，3]，本研究收集泰安市中心医院2019年1月到2021年10月的颈动脉重度狭窄手术患者临床资料，根据手术方式的不同进行分组，从手术时间、术后预后、并发症情况等方面进行临床分析与研究，分析两种术式的疗效与安全性。

1. 研究对象

回顾性分析泰安市中心医院2019年1月到2021年10月的颈动脉重度狭窄手术患者临床资料，根据其手术方式分为颈动脉支架置入术（CAS）组与颈动脉内膜剥脱术（CEA）组共2组，所有患者术前均经脑血管造影检查，明确诊断颈动脉重度狭窄。统计2组病例的临床资料，性别、年龄、症状、基础疾病等，统计2组患者各自手术时间、总住院日、术后住院日、手术并发症情况等。

2. 研究方法

CAS组术前均口服阿司匹林肠溶片100mg qd+氯吡格雷75mg qd，连续口服5天以上，经血栓弹力图检查抗血小板药物生效。所有手术均在导管手术室进行、均行局部麻醉下手术，患者消毒铺巾后，穿刺点经利多卡因局麻成功后，植入8F血管鞘，全身肝素化，泥鳅导丝引导下8F导引导管到达病变侧颈总动脉末端，造影再次明确病变后，血管内保护伞顺利通过狭窄部位并到达颈内动脉远端、距病变部位2厘米以上，打开保护伞，置入扩张球囊，适当压力下充盈球囊，预扩张满意后置入相应型号的支架，根据支架打开情况决定是否球囊后扩张，手术效果满意后小心撤出保护伞。再次行脑血管造影证实手术效果及颈内动脉远端血管情况等。术后患者返神经重症监护病房观察24-48小时，严格监测血压，术后复查CT，如无异常转普通病房。术后口服氯吡格雷3月+阿司匹林6月。

CEA组术前口服阿司匹林100mg qd或术前无口服药物。所有手术均在静吸复合全麻下进行，术前进行全身麻醉手术评估及相关检查，所有手术均在外科手术室进行。全麻成功后患者取仰卧位，垫肩使颈部充分展开，头偏向健侧。取胸锁乳突肌前8-10cm长纵性手术切口，依次切开皮肤、皮下、脂肪各层，胸锁乳突肌前方间隙向内分离，暴露颈动脉鞘，充分悬吊肌肉、颈动脉鞘后剪开颈动脉鞘，暴露颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉等，相关动脉依次阻断后剪开颈动脉斑块段，显微镜下完全剥离颈动脉斑块，摘除动脉内膜残余斑块组织并修剪斑块远端，防止形成夹层，显微缝合线连续缝合血管切口，依次解除阻断夹，缝合颈动脉鞘，缝合肌肉、皮下及皮肤各层，切口内留置引流管1根。麻醉苏醒过程中严密监测血压，返回神经重症监护病房观察24-48小时，复查颅脑CT及颈部CT，拔除引流管后转普通病房，刀口拆线后出院。

分别统计2组病例的性别、年龄、既往疾病史、颈动脉狭窄程度、脑动脉代偿情况基本临床资料。统计2组病例的手术时间、平均住院日、术后住院日等信息。统计2组病例的手术并发症情况，包括术后脑出血、心脏功能异常、刀口愈合情况、术后急性脑梗塞、术后脑血流高灌注等。

3. 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，研究中计量资料符合正态分布，组间数据比较采用t 检验;研究中计数资料用率表示，比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

4.结果

4.1   基本资料  泰安市中心医院2019年1月到2021年10月的颈动脉重度狭窄手术患者，其中CAS组共42例，其中男性38例，女性4例，平均年龄68.79±5.36。CEA组共35例，其中男性31例，女性4例，平均年龄68.02±4.98。2组病例在年龄、性别、高血压病史、糖尿病、高脂血症等基础基本方面对比无统计学差异。

4.2 围手术期并发症及不良反应

CAS组患者，1例支架释放后全脑血管造影提示同侧大脑中动脉M1段闭塞，考虑术中斑块栓子脱落，术中立即行支架取栓+负压抽吸，操作顺利，M1段开通成功，大脑中动脉远端显影良好，术后患者无不适。1例患者术后同侧大脑半球蛛网膜下腔出血，颅内高血流灌注，药物对照治疗后好转，出院时患者无神经功能缺失。2例术中心率下降，应用阿托品后症状好转，手术顺利。

CEA组患者，2例患者术后烦躁、欣快，控制血压、严密监测约3天后症状缓解。1例患者拔除引流管后刀口血肿，清除血肿后缝合刀口，出院时无异常。1例患者术后当日血压低、心慌、胸闷，查心肌酶高，诊断急性心肌梗死，转心内科治疗2周后好转出院，出院时无神经功能缺失。

2组病例在围手术期死亡率、并發症、心脑血管意外等比较相似，无统计学意义。

4.2 住院时长

平均手术时间CAS组93±27分钟，CEA组118±42分钟，手术时间上CAS耗时更短。总住院日 CAS组 10±2.32天，CEA组 15±5.87天。术后住院时间 CAS组 3±2.14天，CEA组 9±3.51天。CAS组在总住院日、术后住院时间上都更有优势。

讨论

随着国民生活水平提高、饮食习惯改变，颈动脉斑块形成伴颈动脉狭窄已成为缺血性脑卒中的重要病因。据统计急性缺血性脑卒中中约20%～25%是颈动脉狭窄导致。上世纪50年代CEA被应用于临床，被证实为预防脑卒中的有效手术方式。随着手术技术的提高与推广，CEA手术被认为是治疗颈动脉狭窄、降低脑卒中风险的“金标准”[3]。得益于介入技术及器械的提高，以微创为特点的CAS手术在临床的应用也日益广泛，并取得了良好的效果[4]。近年来有多个中心的RCT试验证实CAS的手术安全性与治疗有效性均得到业界认可。但是，关于CAS与CEA比较的话题一直不停，国内外各中心的试验结论也并不一致。然而关于CEA和CAS孰优孰劣的话题并没有停歇，各个试验的结论也不尽相同[5，6]。

本研究结合本院实际，统计本院CAS与CEA相关数据，在手术时间、并发症、手术效果的基本资料看，与国内各中心数据相仿。结合本研究结果，CEA组和CAS组在手术安全上没有显著性差异，2组病例术后急性脑梗死、围手术期心脏并发症、死亡率、刀口愈合情况等指标并没有显著性差异。在手术过程来讲，CAS手术为局部麻醉，手术时间短，术后住院日短，CEA为全身麻醉手术，手术时间长，且我科室均为术后刀口拆线后出院，术后住院日长。故对于高龄、基础疾病多以及因各种原因不能耐受全身麻醉手术的重度颈动脉狭窄患者，CAS较CEA手术具备较大优势。

本研究表明，CAS与CEA对于颈动脉重度狭窄治疗有效，两者在手术安全性、有效性上无明显差异，手术方式的选择主要在于患者的年龄、基础疾病以及对手术的接受程度等因素。

参考文献：

[1]DB  Mozaffarian，  Benjamin E J ，  Go A S ， et al. Heart disease and stroke statistics--2015 update： a report from the American Heart Association.[J]. Circulation， 2015， 131（4）：e29-e322.

[2]Moneta，  G. L . Stenting versus Endarterectomy for Treatment of Carotid-Artery Stenosis[J]. Yearbook of Vascular Surgery， 2010.

[3]Coward L J ，  Featherstone R L ，  Brown M M . Safety and efficacy of endovascular treatment of carotid artery stenosis compared with carotid endarterectomy： a Cochrane systematic review of the randomized evidence.[J]. Stroke， 2005， 36（4）：905-911.

[4]AB  Haghighi，  Kokabi S ，  Yousefi S ， et al. The Prevalence and Factors Contributing to Hemodynamic Depression in Patients Undergoing Carotid Angioplasty and Stenting[J]. Journal of Vascular & Interventional Neurology， 2015， 8（4）：5.

[5]Meier P ，  Knapp G ，  Tamhane U ， et al. Short term and intermediate term comparison of endarterectomy versus stenting for carotid artery stenosis： systematic review and meta-analysis of randomised controlled clinical trials[J]. Bmj， 2010， 340（feb12 1）：459-459.

[6]Marine L A ，  Rubin B G ，  Reddy R ， et al. Treatment of asymptomatic carotid artery disease： Similar early outcomes after carotid stenting for high-risk patients and endarterectomy for standard-risk patients[J]. Journal of Vascular Surgery， 2006， 43（5）：953-958.

作者简介：出生日期1984.08 性别 男 民族 汉  籍贯 山东省泰安市，学历 硕士研究生职称 主治醫师 研究方向  脑血管病与神经重症医学