肩峰下撞击综合征的整合影像学诊断研究

何荣兴, 覃浩玲, 林尔坚, 赵晓晓, 赖志芬, 盘顺平, 孙海兴, 陈应明

(中山大学附属第一医院东院 放射科, 广东 广州, 510700)

肩峰下撞击综合征(SIS)又称肩关节撞击综合征，是肩峰下间隙变窄，肩关节因解剖结构复杂或动力学原因在肩部上举、前屈、外展运动中，由于肱骨头及肩峰下间隙组织与肩峰、喙肩韧带之间发生反复撞击，被撞击部位结构发生异常，导致肩峰下组织发生滑囊炎症、肩袖组织退变而引发的一种病理改变，以慢性肩部疼痛和肩关节活动困难为主要临床症状[1]。研究[2]显示，肩峰解剖形态、最短肩肱间隙(AHI)和肩峰指数(AI)与 SIS存在一定相关性，是引发SIS和肩袖损伤的重要因素。直接数字化X线摄影(DR)、多层螺旋CT(MSCT)、磁共振成像(MRI)检查中肩峰形态、AHI、AI与SIS相关性的报道[3-4]在临床中较为多见。本研究回顾性分析46例临床确诊的SIS患者的临床资料和影像学资料，比较DR联合MSCT检查与DR联合MRI检查对SIS的临床诊断价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2015年12月—2019年11月在本院确诊SIS的46例患者作为观察对象，其临床特征是肩关节外展活动时有一疼痛弧，外展和上举障碍，即肩在外展60～120°时可出现明显疼痛，而被动活动时疼痛减轻较明显甚至完全不痛[4]。患者均常规进行DR、MSCT和MRI检查，由主治医师以上职称的骨科医生结合影像学检查与查体结果或经手术和关节镜检查后确诊SIS。46例患者中，男28例，女18例; 年龄26～86岁，平均(55.6±3.2)岁; 病程6 d～16个月，平均(28.8±3.5) d。

1.2 检查方法

DR检查: 采用飞利浦DR设备检查，摄影体位为冈上肌出口位，患者面向平板探测器站立，呈标准解剖姿势位，被检侧肩部紧贴探测器，身体冠状面应与探测器呈50～60°, 被检侧上肢稍外展，以免使肱骨近段与肋骨重叠[5]。中心线向足侧倾斜10～15°, 对准患侧喙突(肱骨头)摄入探测器中心。

CT检查: 检查仪器为东芝64排螺旋CT(Aquilion64), 扫描参数设置为管电压 120 kV, 管电流 250 mAs, 视野(FOV)36 cm×36 cm, 准直器宽度为0.5 mm，重建间隔与重建层厚均为2 mm, 扫描范围为喙突上5 cm至肩胛骨下角。螺旋扫描采集0.5 mm薄层原始数据在工作站进行多平面重组(MPR)、三维容积再现(VR)等后处理。

MRI检查: 检查设备为飞利浦1.5TMR扫描仪，患者取仰卧位，头先进，患侧肩关节尽量置于磁体中心，采用C3线圈。快速自旋回波(TSE)序列，常规扫描斜冠状位(平行冈上肌长轴)T1加权[重复时间(TR)480 ms, 回波时间(TE)20 ms]、PD加权(TR 4 300 ms, TE 30 ms)、T2加权(TR 4 100 ms, TE 100 ms); 斜矢状位(垂直冈上肌长轴或平行于肩胛盂关节面最大层面)质子密度加权(TR 4 400 ms, TE 30 ms), 横断位 T2加权压脂(TR 5 200 ms, TE 84 ms), 层厚3 mm, 层间距0.3 mm, 激励次数3, FOV为160 mm×160 mm, 矩阵250×240。

1.3 影像分析方法

所有患者的影像资料由2位主治医师以上职称的医生采用双盲法阅片分析，观察指标主要包括肩峰形态和AHI[2]。冈上肌出口位行DR、CT的MPR和VR均能较好地显示肩峰形态及肩峰下通道。参考 Bigliani分类标准[3]进行肩峰分型: Ⅰ型为平直型，显示肩峰平直、光滑; Ⅱ型为弧形，显示肩峰下表面凸起弧形，小骨赘形成或圆钝形状; Ⅲ型为钩型。MRI肩峰形态则依据斜矢状位T1加权成像(T1WI)所经过的肩锁关节和肩峰内侧4 mm处的层面共同观察[6]。AHI指肩峰下缘到肱骨头软骨下皮质的最短距离。MAYERHOEFER M E等[7]研究表明，X线与MRI检查测得AHI与Constant评分的相关性几乎一致，MRI测量AHI在T1WI的斜冠状位上取其平均值。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2种影像学检查方法的SIS检出率比较

DR联合MSCT确诊32例，误诊1例，漏诊13例，其中肩峰下和肩锁关节骨质增生及骨赘17例[大骨赘(直径≥6 mm)4例，小骨赘(直径<6 mm)11例]，肩峰下间隙狭窄11例，肱骨大结节硬化5例，冈上肌肌腱、肱二头肌长头腱钙化8例, SIS检出率为69.6%(32/46)。DR联合MRI确诊45例，误诊1例，其中肩袖损伤33例(MRI表现主要为冈上肌肌腱部分或全层撕裂，可清晰显示肩袖撕裂的范围和程度)，肩峰下滑囊不同程度增厚、积液31例，肩关节囊内积液19例，关节盂唇撕裂或部分撕裂22例, SIS检出率为97.8%(45/46)。DR联合MRI的SIS检出率高于DR联合MSCT, 诊断灵敏度与约登指数高于DR联合MSCT, 差异均有统计学意义(P<0.05); 2种方法的诊断特异度均为100.0%, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2种影像学检查方法对46例患者诊断指数比较 %

2.2 2种影像学检查方法对不同肩峰形态患者的SIS检出率比较

46例患者的肩峰形态为Ⅰ型9例、Ⅱ型16例、Ⅲ型21例, 2种影像学检查方法均能准确检出肩峰形态，差异无统计学意义(P>0.05)。2种方法对Ⅲ型肩峰形态患者的SIS检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05), DR联合MRI对Ⅰ型与Ⅱ型肩峰形态患者的SIS检出率高于DR联合MSCT, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2种影像学检查方法对不同AHI患者的SIS检出率比较

46例患者的平均AHI为(7.5±3.8) mm, 其中AHI<5 mm者8例(占 17.4%), 表示可能为广泛的肩袖撕裂; AHI5～<10 mm者21例(占45.7%), 表示肩峰下间隙狭窄; AHI10～15 mm者17例(占36.9%), 表示肩峰下间距正常。2种影像学检查方法均能准确测出AHI, 差异无统计学意义(P>0.05)。DR联合MSCT检出SIS 20例(43.5%), DR联合MRI检出SIS 41例(89.1%)。DR联合MRI的SIS检出率高于DR联合MSCT, 差异有统计学意义(P<0.05)。本研究显示，患者肩峰下间隙变窄，肩袖撕裂较多，其中肩袖部分撕裂26例、肩袖完全撕裂13例。大部分肩袖撕裂患者合并有SIS, MAYERHOEFER M E等[7]认为，约95%的肩袖撕裂是由SIS引起的。

表2 2组影像学检查对不同类型肩峰形态患者的SIS检出情况比较[n(%)]

2种影像学检查方法对AHI<5 mm患者的SIS检出率比较，差异无统计学意义(P>0.05), DR联合MRI对AHI 5～<10 mm与AHI 10～15 mm患者的SIS检出率高于DR联合MSCT, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2种影像学检查方法对不同AHI患者的SIS检出情况比较[n(%)]

3 讨 论

常规DR检查是诊断SIS的基础，通过冈上肌出口位能清楚观察肩峰形态，了解肩峰下表面的光整度及通道情况，判断是否存在骨赘，评估肩峰下间隙的宽窄，并可直接对肩峰形态进行准确分型。测量AHI可准确评估AHI狭窄程度，对诊断SIS具有重要价值[8], 肩峰冈上肌出口位X线片中AHI<7 mm与撞击和肩袖撕裂密切相关[9]。X线平片上，AHI<5 mm表示可能有较严重的肩袖撕裂[10], AHI 5～<10 mm表示肩峰下间隙狭窄, AHI 10～15 mm表示肩峰下间距无异常。相关研究[10]显示，钩型肩峰、肩峰下间隙变小及肩峰骨刺均是最常见的X线片异常征象。普通X线平片操作简单、影像清晰，能很直观地评估肩峰分型，还能清晰显示骨刺形成和肌腱钙化情况，是临床最常用的影像检查方法之一，其不足之处是图像为二维图像，前后有重叠，密度分辨率不高，对细微结构及软组织显示欠佳，不能直接反映肩袖损伤、冈上肌肌腱断裂、肩峰下滑囊炎等情况，需结合多体位摄片。

近年来, MSCT技术飞速发展，因Z轴分辨率提高，容积扫描可以达到各向同性，具有较高的密度分辨率及空间分辨率，可获得高质量的图像，同时具有VR、MPR等强大的后处理功能，可任意角度观察深部解剖结构并清晰显示，解决了X 线平片的组织重叠问题, MSCT参考X线平片的标准，通过MPR、VR重组图像可以更准确地测量出AHI。MSCT对肩峰形态分型、骨赘形成程度和AHI显示更直观、清晰，对肩峰下缘骨赘的形成及程度、肱骨大结节硬化或囊性病变、肩峰下通道变窄等，均可直观清晰地显示，其不足之处是辐射剂量较大，软组织显示分辨率欠佳，对肩袖损伤及相关肌群结构、肩峰下滑囊病变程度不能准确显示。

MRI具有软组织分辨力较高及任意方位、多序列成像的特点，能够很好地显示肩部解剖结构和组织病理变化。肩部疾病的常规诊断方法主要是MRI多方位成像，扫描平面有横断面、斜矢状面、斜冠状面。MRI轴位能清楚地观察肩关节囊、肩关节盂唇、肱二头肌长头肌腱; MRI斜矢状面能清晰显示肩袖组织结构和肩峰下邻近组织结构，为临床诊断肩袖情况提供可靠依据; MRI斜冠状面能清晰显示肩袖损伤及相关肌群结构、肩峰下滑囊异常改变，特别是对冈上肌肌腱的损伤程度以及周围滑囊情况、脂肪层病变具有较高的敏感性[11]。本研究显示，MRI可同时对肩袖损伤、肱二头肌长头腱撕裂损伤、SIS和肩峰下滑囊、肩锁关节及三角肌病变等进行诊断，为临床提供较为全面的影像信息[12]。NEER将95%的肩袖损伤和100%的SIS归咎于肩峰形态异常，由此创立了肩峰成形术，现该术式已成为SIS的经典治疗方法。SIS主要表现为肩峰骨质结构异常改变、肩峰下间隙狭窄及肩锁关节病变等，有以上表现又有冈上肌肌腱损伤和肩峰下滑囊炎，即可诊断为SIS。MRI检查对SIS具有很高的诊断敏感度、特异度和准确度[13], 其不足之处是对肩峰形态、骨赘和钙化的显示不如X线、MSCT检查直观、清晰。

综上所述，影像学检查能够呈现肩关节内部解剖结构以及软组织、肌腱病理改变等情况，临床医师诊治可疑SIS患者时可选择肩关节DR联合MRI检查方案。相较于DR联合MSCT检查, DR联合MRI检查对SIS的灵敏度与特异度更高，不仅能直观、清晰地显示肩峰形态分型、骨赘形成程度和AHI，而且能清晰显示肩袖细微解剖结构、病变部位、病理改变及程度等直接征象和间接征象，可为临床诊断SIS提供可靠的影像依据。