肺癌驱动基因检测在老年肺磨玻璃结节患者肺癌诊断中的应用

张玄，王静，窦建明

山东第一医科大学附属省立医院老年呼吸科，济南250021

肺癌的早期诊断、早期治疗对于提高肺癌患者的生存率非常重要。目前对肺癌的筛查方法主要有高分辨率CT 成像、血液标本肿瘤标志物、血液或组织中小分子RNA 和自身抗体的检测［1～3］，但很多方法的早期预测价值不够，血液学检测多为假阴性。因此，目前对肺癌的定性诊断方法仍需进行穿刺或术后病理。但对于老年患者，因心肺功能差，身体情况难以耐受手术或穿刺活检。肺磨玻璃结节是肺癌患者常见的早期CT 影像学表现。本研究收集了19例存在肺磨玻璃结节的老年患者，通过联合进行外周血肺癌驱动基因检测，评价联合检测对老年肺癌患者的诊断价值，为老年肺癌患者的早期诊断提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性研究方法，收集2017 年7 月～2019 年6 月我院收治的经低剂量螺旋CT 检查，发现存在肺磨玻璃结节的老年患者19 例，其中男12 例、女7 例，年龄（64.5±7.4）岁，吸烟者6例（31.6%）。临床表现为咳嗽2 例（10.5%）、咳痰2例（10.5%）。肺部干啰音者1 例（5.3%），湿啰音者1 例（5.3%）。合并高血压病2 例（10.5%）、慢性阻塞 性 肺 疾 病 者3 例（15.8%）、糖 尿 病 者2 例（10.5%）、阵发性心房颤动者1例（5.3%）、重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）者1 例（5.3%）。实验室检查示白细胞总数异常者1 例（5.3%），中性粒细胞比例异常者2 例（10.5%），CRP异常者2 例（10.5%），癌胚抗原异常者4 例（21%）。所有患者自愿参与并签署知情同意书。

1.2 肺磨玻璃结节特征分析 经胸部低剂量螺旋CT 检查，由经验丰富的影像学医师独立对CT 图像进行诊断，根据肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息，综合分析诊断结果，依据2015年中华医学会放射学分会心胸学组肺结节相关中国专家共识［4～6］，诊断肺磨玻璃结节。具体如下：肺磨玻璃结节指CT 上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走行的血管和支气管影，病灶边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状。

进一步判断肺磨玻璃结节的良恶性。①恶性肺磨玻璃结节特点：大多数为圆形或类圆形，多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起）、空泡征、胸膜牵拉征及血管集束征；边缘多清楚、整齐甚至光整。多数有实性成分，少数可强化。②良性肺磨玻璃结节特点：沿终末细支气管分布的斑片样淡磨玻璃影，相应细支气管管腔增粗，形态不规则，多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象。极少有空泡征及血管集束征。

1.3 肺癌驱动基因检测 应用二代测序（NGS）技术对患者血液标本进行检测，检测表皮生长因子受体（EGFR）基因第18、19、20 及21 外显子突变状态，以及鼠类肉瘤病毒癌基因（KRAS）、微管相关蛋白样4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK）、c-ros 肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶（ROS1）和肝细胞生长因子受体（c-met）等基因突变状态。

1.4 病理检测 行肺癌驱动基因检测后，随后行手术切除或穿刺活检，经病理学检查明确肺癌诊断。

1.5 诊断价值分析 计数资料以例表示。以病理诊断作为诊断金标准，计算肺癌驱动基因检测对肺癌诊断的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、诊断符合率。

2 结果

2.1 肺磨玻璃结节特征 19 例患者的肺磨玻璃结节直径均小于3 cm，无纵隔淋巴结肿大，无远处转移。其中恶性肺磨玻璃结节14例、良性肺磨玻璃结节5例。

2.2 肺癌基因检测结果 19 例患者中，肺癌驱动基因阳性者10 例，手术后病理均符合肺癌；肺癌驱动基因阴性者9 例，手术后病理示腺癌3 例、鳞癌1例、曲霉菌病1例、炎症或机化4例。

2.3 病理诊断结果 19 例患者中，经病理诊断为肺癌14例，其中腺癌12例、鳞癌2例、曲霉菌病1例、炎症或机化4例。

2.4 诊断价值分析 经病理诊断为肺癌的14 例患者中，肺癌驱动基因检测阳性者10 例；病理诊断为非恶性的5例患者，其肺癌驱动基因检测均为阴性。肺癌驱动基因检测对存在肺磨玻璃结节老年患者的肺癌诊断灵敏度为71.4%（10/14），特异度为100%（10/10），假阳性率为0%（0/4），假阴性率为28.6%（4/14），诊断符合率为78.9%（15/19）。见表1。

表1 19例存在肺磨玻璃结节老年患者的肺癌驱动基因及病理类型（例）

2.5 肺癌驱动基因阴性患者的影像特点分析 9例肺癌驱动基因阴性患者中，有4例为假阴性病例，其中腺癌3 例、鳞癌1 例，分析该4 例病例的CT 表现：1 例有毛刺、空泡，无分叶及胸膜牵拉，病理示腺癌；1 例有血管影，无毛刺、空泡，隐约可见分叶，少量胸膜牵拉，病理示鳞癌；另2 例为单纯磨玻璃结节，密度较低，无分叶、毛刺、空泡等恶性影像学表现，病理示腺癌，其中1 例为原位癌、1 例为微浸润癌。其他5 例为真阴性病例，CT 中未见毛刺、分叶、空泡、胸膜牵拉等恶性表现；曲霉菌病1 例密度较大，球形，无空洞，边缘可见晕征；炎症或机化者4例，边缘不规则，密度相对不均匀，无血管影，无胸膜牵拉。4 例假阴性患者的磨玻璃结节与其他5 例真阴性患者的磨玻璃影结节表现有差异，主要为出现了恶性特征，如毛刺、空泡、血管影、胸膜牵拉，提示毛刺、空泡、血管影、分叶、胸膜牵拉等恶性影像学特征，对磨玻璃结节的诊断及良恶性判断有很大的临床价值。

3 讨论

肺癌严重威胁人类的健康，全球各个国家都认识到早发现和早治疗能够明显降低肺癌的病死率［7］。2011 年美国进行了一项国家肺癌筛查试验（NLST），筛选出对肺癌高危人群，对其进行低剂量螺旋CT 检查，使肺癌的病死率降低了20%［8］，由此引发了全球进行高危人群筛查的建议［9］。老年患者生理机能下降，心肺功能差，合并症多，当检查CT发现磨玻璃结节后，很多难以耐受穿刺、手术等有创性检查方法，但仅靠CT影像学检查方法难以对磨玻璃结节定性。如果给予定期随访，观察磨玻璃结节的动态变化，则要反复进行CT 检查，不仅对老年人辐射量大，也会对老年患者心理上带来很大的压力。

随着低剂量螺旋CT 检查在肺癌筛查工作中的广泛应用，肺磨玻璃结节的检出率越来越高［10］，越来越多的早期肺癌患者被发现。磨玻璃结节的主要临床干预措施为随访，通过随访，在低剂量螺旋CT 上表现为持续存在的肺磨玻璃结节，均不能排除肿瘤性病变。恶性磨玻璃结节CT 中大多数为圆形或类圆形，多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征，边缘多清楚整齐甚至光整。良性磨玻璃结节多数形态不规则，无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象。但是很多磨玻璃结节影像征象并不典型，即使很有经验的CT医师，也不能通过CT影像完全判断磨玻璃结节的良恶性。国内研究结果显示［11］，CT 鉴别良、恶性肺磨玻璃结节的符合率分别为65.85%、80.83%，表明CT 诊断磨玻璃结节尚存在很高的假阳性率及假阴性率，临床需要一种能够提高诊断阳性率而且降低CT假阴性率的检测方法，通过改善CT 前患者风险分层，而使CT 筛查程序的效益最大化。

随着NGS 技术的发展，EGFR 基因检查也在逐步应用于早期的肺癌患者，并且在部分医疗中心，EML4-ALK、ROS1、KRAS、c-met 等基因的检测已被应用于早期肺腺癌患者。在肺部非典型腺瘤性增生（AAH）或原位腺癌（AIS）等癌前病变及微浸润腺癌（MIA）、浸润性腺癌（IAC）等早期肺腺癌的病灶，均可检测到EGFR 基因突变，提示EGFR 基因突变在肺腺癌的发生及发展过程中均发挥重要作用［12～16］。研究发现，肺磨玻璃结节患者的影像学表现如磨玻璃结节的体积、最大径以及实性成分的比例，均与EGFR 基因突变相关联［18～20］。EGFR 基因突变可以在AAH 的结节中检出，提示EGFR 基因突变在肺腺癌的初期就存在，并在结节的生长及侵袭过程中发挥作用，即EGFR 基因突变贯穿肺腺癌的发生发展过程，从AAH 到AIS、微IAC 以及IAC［16，17］，呈线性规律。Kobayashi 等［21］研 究 显 示，EGFR 突 变 率 在AAH、AIS、MIA、浸 润 性 腺 癌 中 分 别 占1.5%、13.4%、26.9%及58.2%，均高于野生组。

本组结果显示，19 例患者中，肺癌驱动基因检测阳性者10 例，手术后病理均符合肺癌；肺癌驱动基因阴性者9 例，则经病理证实为腺癌3 例、鳞癌1例、炎症或机化4例、曲霉菌病1例；肺癌驱动基因检测对存在肺磨玻璃结节患者的肺癌诊断灵敏度为71.4%，特异度为100%，假阳性率为0%，假阴性率为28.6%，诊断符合率为78.9%，表明影像学加外周血肺癌驱动基因联合检测，能够提高对存在肺部磨玻璃结节的老年患者的肺癌诊断率；进一步分析4例假阴性患者磨玻璃结节与其他5例真阴性患者的磨玻璃影结节表现，其差异主要为出现了恶性特征，如毛刺、空泡、血管影、胸膜牵拉，提示应注意毛刺、空泡、血管影、分叶、胸膜牵拉等恶性影像学特征，表明以上影像学特征对磨玻璃结节的良恶性判断有很大的临床价值。

综上所述，对存在肺磨玻璃结节的老年患者，进一步采用外周血驱动基因检测能够提高对早期肺癌的临床诊断率。虽然抽血行驱动基因检测有一定的假阴性，但是对于老年患者无法获取病理组织时，可大大提高其诊断的准确率。影像学检查与外周血肺癌驱动基因检测各有其优缺点，为减少假阴性，应充分将影像学特征与外周血肺癌驱动基因检测结果相结合，即使基因检测阴性，如影像学中出现恶性征象，也要充分考虑到恶性的可能性，以进一步提高诊断的准确率。