竖脊肌平面阻滞联合自控静脉镇痛在老年胸腔镜肺叶切除术中的应用

李芹，陈红，陈珊，张野

安徽医科大学第二附属医院麻醉与围术期医学科，合肥230601

胸腔镜下肺叶切除术是临床治疗肺癌的首选，具有切口小、恢复快等优点，但是手术操作导致的肋间神经损伤、术后胸膜炎性反应以及放置胸腔引流管所引起的急性中、重度疼痛不容忽视［1，2］，单纯的静脉镇痛疗效不佳。老年患者因心肺功能下降、术后疼痛不能有效咳嗽、咯痰等，从而引发的肺不张、肺部感染发生率更高。近年来，可视化技术的发展促进了以区域阻滞技术辅助的围术期多模式镇痛方案的广泛应用，在胸部手术快速康复中发挥着重要作用，2016 年Forero 等［3］率先提出竖脊肌平面阻滞（ESPB）可阻断胸脊神经背侧支和腹侧支的起始部位，可有效治疗胸壁慢性疼痛。因此，本研究旨在观察超声引导下单次ESPB 联合自控静脉镇痛（PCIA）在老年胸科手术患者中的镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年11月～2020年4月在全麻下择期行胸腔镜肺叶切除术的患者60例，年龄65～79 岁，男37 例、女23 例，美国麻醉医师学会（ASA）分级为Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：①局麻药物过敏；②严重的心脏、呼吸、肾或肝脏疾病；③凝血功能障碍；④存在意识精神障碍（可能影响疼痛干预和评价）；⑤存在慢性疼痛性疾病，使用镇痛药物或接受精神类药物治疗；⑥穿刺部位破损或感染；⑦术中大出血或中途转开放手术。将符合纳入标准的患者随机分为单次ESPB 联合PCIA 组（EP 组）30 例和单纯PCIA组（P组）30例。EP组男18例、女12例，平均年龄（67.93±3.44）岁，ASA 分级Ⅱ级27 例、Ⅲ级3 例，身高（165.50±8.01）cm，体质量（66.37±6.26）kg，麻醉时长（145.57±34.53）min，手术时长（120.63±37.29）min，术中瑞芬太尼用量（1.96±0.64）mg；P组男19 例、女11 例，平均年龄（69.47±3.98）岁，ASA分级Ⅱ级29 例、Ⅲ级1 例，身高（165.13±7.24）cm，体质量（63.73±4.85）kg，麻醉时长（157.70±37.81）min，手术时长（125.03±38.01）min，术中瑞芬太尼用量（2.07±0.65）mg。两组一般资料比较差异无统计学意义（P 均>0.05）。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属知情同意

1.2 麻醉方法 术前两组禁食禁饮。入预麻间后监测血压、心率、血氧饱和度，开放右颈内中心静脉、局麻下左桡动脉置管。

EP 组由同一麻醉医师操作ESPB，患者取健侧卧位，消毒铺巾，将高频探头在矢状方向上距T5胸椎的中线3 cm 处放置，使用平面内技术，头向尾端方向进针。穿刺针触及T5横突骨质时，回抽无血液、脑脊液后注入0.5%罗哌卡因20 mL，局麻药在横突和竖脊肌之间的筋膜结构中可见扩散，表明成功阻滞。P组常规监测，不进行ESPB操作。

两组患者采用相同的麻醉诱导方案，即咪达唑仑0.02 mg/kg、顺式苯磺酸阿曲库铵0.15～0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。借助可视喉镜经口插入双腔支气管导管，经纤维支气管镜确定位置。设置麻醉机参数：潮气量（VT）6～8 mL/kg，呼吸次数（RR）12～14 次/min，吸呼比（I：E）1：2，维持呼气末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉维持靶控输注丙泊酚、顺式苯磺酸阿曲库铵、瑞芬太尼，使之维持BIS 值45～60。根据尿量、失血量实时调整输液速度及输液量或应用血管活性药物，使血压维持在基础血压的±20%。手术结束时两组均接静脉镇痛泵，配方为：舒芬太尼150 μg+甲氧氯普胺20 mg+0.9%生理盐水至100 mL。首次量2 mL，持续量2 mL/h，自控单次量0.8 mL/次，锁定时间15 min，极限量10 mL/h。

1.3 观察指标 记录术后入麻醉恢复室（PACU）即刻（T0）、PACU 期间最大（T1）、12 h 时（T2）、24 h 时（T3）、48 h 时（T4）安静、咳嗽状态下视觉模拟评分（VAS）；记录T0～T2、T2～T3、T3～T4时段内静脉镇痛泵的有效按压次数；记录T0～T3、T3～T4时段内追加镇痛药物例数；记录恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应发生例数；记录肺不张、肺部感染发生例数；记录患者对镇痛效果满意度评分（非常满意；满意；基本满意；不满意），总满意率%=（非常满意例数+满意例数+基本满意例数）/30×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。正态分布的计量资料以±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验；非正态分布计量资料以中位数表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各时点VAS 比较 EP 组在静息、咳嗽状态下VAS均低于P组（P均<0.01），见表1～2。

表1 两组术后各时点静息VAS比较（分，±s）

表1 两组术后各时点静息VAS比较（分，±s）

组别P组EP组P值VAS T0 1.96±0.66 1.00±0.87 0.000 T1 T2 T3 T4 2.20±0.71 1.83±0.53 0.028 3.00±0.74 1.40±0.77 0.000 3.03±0.72 1.47±0.57 0.000 2.76±0.72 1.93±0.58 0.000

表2 两组术后各时点咳嗽VAS比较（分，±s）

表2 两组术后各时点咳嗽VAS比较（分，±s）

组别VAS T1 T2 T3 T4 P组EP组P值T0 2.80±0.88 1.76±0.89 0.000 2.96±0.92 1.90±0.84 0.000 3.03±0.80 2.16±0.69 0.000 2.80±0.71 2.06±0.25 0.000 2.53±0.86 2.06±0.52 0.014

2.2 两组术后静脉镇痛泵的有效按压次数比较

EP 组术后各时段内静脉镇痛泵的有效按压次数均少于P组（P均<0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时段静脉镇痛泵的有效按压次数（次）

2.3 两组术后追加镇痛药物比较 EP 组在术后T0～T3、T3～T4时 段 内追加镇痛药物者分别有2 例（6.67%）、2 例（6.67%），P 组分别有9 例（30.00%）、7 例（23.33%）。EP 组术后T0～T3、T3～T4时段内追加镇痛药物患者的比例均低于P 组（P 分别为0.001、0.003）。

2.4 两组术后并发症及不良反应比较 EP 组发生恶心、呕吐3 例（10.00%），肺不张、肺部感染3 例（10.00%）；P 组发生恶心、呕吐8 例（26.67%），肺不张、肺部感染6 例（20.00%）。EP 组恶心、呕吐的发生率低于P 组（P=0.001），肺不张、肺部感染的发生率低于P组（P=0.003）。两组均未发生皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿潴留等不良反应。

2.5 两组术后满意度比较 EP 组非常满意13 例、满意12 例、基本满意2 例、不满意3 例、总满意率90.00%（27/30），P 组分别为3、5、14、8 例及73.33%（22/30），EP组总满意率高于P组（P<0.01）。

3 讨论

胸腔镜肺叶切除术开展广泛，微创手术具有损伤小、恢复快、并发症少、疼痛减轻等特点，但由于肋间神经、胸膜损伤，炎性反应、胸腔引流管的放置等，导致术后8 h 即使处于静息状态下，疼痛仍较剧烈［2］，甚至有30%的患者会转为慢性疼痛［4］。而老年患者作为特殊的群体，常合并多种基础疾病，营养状态不佳、黏膜纤毛清除系统受损［5］，有研究报道年龄是肺癌胸腔镜外科手术后肺部感染的危险因素之一［6］。而术后早期，老年患者会因切口疼痛呼吸表浅，不敢深呼吸和不愿咳嗽、咯痰，导致痰液潴留，引起低氧血症、高碳酸血症、肺不张、肺部感染等并发症［7，8］。因此，探讨一种安全、有效的围术期镇痛方案，对于术后快速康复具有重要临床意义。

多模式镇痛作为加速康复外科（ERAS）的核心理念之一，其中所包含的区域阻滞技术是重要组成部分。ESPB是一种新型的躯干神经阻滞技术，在其深表面和椎体的横突之间注入局部麻醉药，阻滞平面在头侧可达T2～T3，尾侧可达T7～T8。在超声下，横突和肌肉间隙的图像容易识别，无神经、血管损伤，具有阻滞时间长、范围广等优点［9］。可有效缓解躯体切口疼痛和内脏疼痛，用于胸科手术镇痛确切［10］。

本研究结果表明，EP 组术后静脉镇痛泵有效按压次数、追加镇痛药物的比例均低于P 组，术后48 h内安静、咳嗽状态下的VAS 评分均低于P 组，提示ESPB 联合PCIA 其镇痛效果明显优于单纯的PCIA，与王京军等［11］研究一致。且在术后12 h内镇痛效果显著，可以认为神经阻滞的超前镇痛作用降低了疼痛刺激的中枢敏感性，从而抑制了术后痛觉敏感的形成［12，13］，而镇痛泵的镇痛作用恰恰是对术后12～48 h镇痛方案的完善和补充。

静脉镇痛泵通常使用阿片类药物。本研究结果表明，EP 组患者的恶心和呕吐发生率低于P 组，提示ESPB 可以减少术后阿片类药物和其他镇痛药的使用，降低不良反应的发生，从而促使患者及早进食并加速快速康复。

由于老年患者肺功能下降，术后疼痛不仅影响术后肺功能的恢复，而且严重影响预后和生活质量。因此，有效的镇痛对患者的快速康复具有重要的临床意义［14，15］。本研究结果表明，EP 组肺不张、肺部感染的发生率低于P 组，提示ESPB 联合PCIA可促进患者有效的咳嗽和咯痰，促进痰液和引流液的排出，有效降低术后肺不张、肺部感染的发生率，降低术后应激反应，并加快康复进程。围术期镇痛的理念是安全、有效、患者满意［16］。本研究结果表明，EP 组总满意率高于P 组，进一步表明ESPB 联合PCIA镇痛效果确切、不良反应少。

综上所述，与单纯PCIA 相比，超声引导下单次ESPB 联合PCIA 对老年胸腔镜肺叶切除术患者的镇痛效果更佳，术后不良反应少，患者满意度较高。