基层医院多学科团队模式在老年糖尿病慢性伤口护理中的应用

封红伟，陈丽琴，胡绣华

1 上海市第一人民医院宝山分院护理部，上海200940；2 上海市第一人民医院宝山分院多学科伤口门诊，上海200940

慢性伤口多指各种原因形成的创面，接受超过1个月的治疗未能愈合，也无愈合倾向者［1］。随着社会经济的发展和人口老年化，我国慢性伤口的患者数量逐年上升［2］。有调查显示，慢性伤口患者多集中于老年群体［3］，而最主要的成因是糖尿病［4］。老年人因伴有糖尿病等多种慢性基础疾病，以及新陈代谢缓慢、组织修复和再生能力差等原因，导致创面病程迁延，治疗难度大［5］。随着近年来伤口专科护理的不断发展和多学科协同模式在临床被推广应用，我院于2017 年成立以专科护士为主导的慢性伤口多学科团队，对老年糖尿病慢性伤口进行联合干预，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月～2019 年4 月在我院换药的老年糖尿病慢性伤口患者120 例，男63例、女57 例。纳入标准：①年龄≥60 岁；②明确2 型糖尿病诊断；③营养评价（MNA-SF）≥8 分；④压力性溃疡（EPUAP分期Ⅲ～Ⅳ期）；⑤糖尿病足（Wagner分级2～4 级）；⑥下肢静脉溃疡（Ceap 分级5～6 级）；⑦思维清晰，有言语表达能力。排除标准：①依从性差不配合的患者；②精神异常患者；③临终患者；④失访患者。采用随机数字表格法将患者分为观察组和对照组各60 例。对照组中男33 例、女27 例，年龄（76.18±10.82）岁，伤口类型包括压力性溃疡42 例、糖尿病足9 例、静脉溃疡9 例，伤口面积（22.83±24.91）cm2，随机血糖（11.82±3.83）mmol/L，MNA-SF评价（8.59±2.416）分；观察组中男30 例、女30 例，年龄（78.28±9.31）岁，伤口类型包括压力性溃疡41例、糖尿病足10 例、静脉溃疡9 例，伤口面积（25.48±26.00）cm2，随机血糖（13.17±4.45）mmol/L，MNA-SF 评价（8.80±2.24）分。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P 均>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 伤口处理方法

1.2.1 对照组伤口处理方法 采用常规护理模式。压力性溃疡创面由护士采用湿性愈合方法进行处理。糖尿病足、下肢静脉溃疡创面由外科医生换药。换药过程中由护士给予随机健康教育。

1.2.2 观察组伤口处理方法 采用多学科协作模式下的伤口湿性愈合方法。

1.2.2.1 成立伤口多学科核心组和专业组 由护理部主任1人、医务科长1人，伤口专科护士3人，伤口专科医生包括内分泌科医生、血管外科医生、骨科医生、营养师、放射技师各1 人，共10 人组成伤口多学科核心组。护理部、医务科负责行政管理。伤口专科护士必须具备国际伤口治疗师资质，负责伤口护理日常工作开展、感染伤口护理方案的制定与实施、会诊、教育、随访、延续护理。各专科医生负责致伤原因的诊治、严重感染和血糖的控制、营养状况改善与支持。由各病区15 位伤口专业护士组成多学科专业组，伤口专业护士必须经过3 个月的院内伤口专业培训与考核，取得院内伤口专业资质，负责一般伤口处理和健康教育。

1.2.2.2 设置多学科伤口护理门诊诊室 制定工作制度及职责、任务目标，制定规范的就医服务流程及路径；制定会诊制度，每2周组织核心组成员进行病例讨论，共同制定伤口治疗护理对策；建立门诊-病房同质化伤口护理。

1.2.2.3 分级评估诊疗 ①门急诊疑难伤口患者入多学科伤口护理门诊，由专科护士进行全面评估，包括局部和全身评估；对局部伤口严重感染和不能判定者，专科护士发起会诊邀请，多学科团队医生至诊室现场会诊，医护共同处理创面，必要时加以全身综合干预；②在院疑难伤口患者由病房专业护士发起多学科会诊请求，先由专科护士对伤口进行会诊与评估，对严重感染和不能判定者，请多学科团队医生进行评估并共同制定治疗干预方案联合处理伤口。

1.2.2.4 伤口处理 对于严重感染伤口，先由外科医生做深部腐烂组织手术清创、排除血管病变。专科护士则根据伤口愈合过程中的不同分期，采用湿性清创方法加敷料对创面做局部处理。

1.2.2.5 个案管理 每次换药时，采用自行设计的《慢性伤口护理监控表》，记录伤口类别、部位、创面大小、分期或分级、渗液、气味、疼痛评分、伤口护理措施、愈合时间、换药次数等，按照个案管理要求对局部伤口进行拍照存档，对伤口情况连续追踪记录。1.2.2.6 教育与沟通 制作慢性伤口健康宣教手册和视频，每周对患者及家属进行定期讲座与随机指导，掌握正确自我照护方法；营造温馨的家庭休养环境，降低致伤风险因素；倾听了解患者需求，及时帮助解决。

1.3 观察指标

1.3.1 伤口治愈率和愈合时间 痊愈指创面被上皮完全覆盖［6］。计算伤口治愈率=伤口愈合例数/同期伤口总例数×100%。记录从入组到伤口完全愈合的天数作为愈合时间。

1.3.2 社会支持程度 在干预6 个月时，应用肖水源［7］编制的社会支持评定量表（SSRS）进行评价。该量表有3个维度10个条目，有客观支持（即患者所接受到的实际支持）共3 条，包括物质上的直接援助、社会网络、团体关系的存在和参与；有主观支持（即患者所能体验到的或情感上的支持）共4条，指个体在社会中被尊重、支持、理解的情感体验和满意程度；有对社会支持的利用度（指个体对支持的主动利用程度）共3 条，包括个体在遭遇烦恼时的倾诉方式、求助方式和对团体活动的参与程度。该量表具有较好的信度和效度，3 个维度得分和总得分越高，说明社会支持程度越好。

1.3.3 满意度 在干预6 个月时，使用自设满意度测评表，对患者就医体验感的满意度进行测评，均采取Likert 5 级评分，即非常满意、满意、一般、不满意及非常不满意，依次赋值为5、4、3、2、1 分，以“非常满意+满意”作为满意。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料采用±s 表示，组间比较采用独立样本t 检验。所有检验均为双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组伤口治愈率、愈合时间比较 对照组治愈25 例、伤口治愈率为41.67%，观察组治愈37 例、伤口治愈率为61.67%。对照组、观察组愈合时间分别为（76.70±41.97）、（63.00±28.00）d。观察组伤口治愈率高于对照组（χ2=4.805，P=0.028）、愈合时间低于对照组（t=2.103，P=0.037）。

2.2 两组社会支持程度比较 观察组客观支持、主观支持、对社会支持的利用度维度及社会支持总分均高于对照组（P均<0.05），见表1。

表1 两组社会支持程度比较（分，±s）

表1 两组社会支持程度比较（分，±s）

组别对照组观察组t值P值客观支持分6.50±1.77 13.70±1.28 25.52 0.000主观支持分13.87±3.25 19.42±1.14 12.48 0.000支持利用度5.76±1.58 9.15±0.87 14.52 0.000社会支持总分26.00±3.94 34.40±2.11 14.55 0.000

2.3 两组患者满意度比较 观察组、对照组满意度分别为96.6%（58/60）、85.0%（51/60），观察组满意度高于对照组（χ2＝4.90，P<0.05）。

3 讨论

老年糖尿病患者由于生理性功能减退、抵抗力下降、血管神经病变等因素［8］，使得慢性伤口局部组织易形成水肿、缺氧以及高糖环境，利于细菌侵入［9］，导致老年糖尿病慢性伤口已成为慢病中致伤致残的主要病因［10］。在临床中，老年慢性伤口患者因基础疾病治疗需求不同而分布在医院各个专科内，不同专业、专科对慢性伤口的处理方法也不尽相同。单一专科治疗方法具有一定的局限性，对老年糖尿病慢性伤口的干预效果差。由于老年糖尿病慢性伤口复杂性及老年人特质等多种因素影响，致创面愈合时间长，伤口治愈率低，长久不愈的慢性伤口，使老年人感到无助、孤独［11］。目前，国外治疗老年慢性病采取多学科治疗模式［12］，表明多学科治疗模式能使患者获取更好的管理计划、更多的服务资源和持续性的照护［13］。

研究中多学科团队以患者为中心、多学科集中会诊处理疑难伤口的方法，改变了以往患者在各专科之间转诊就医的状态，为患者提供了快捷、及时的就诊通道；门急诊-病房同质化伤口护理使患者伤口得到连续性管理，有助于慢性伤口愈合。本研究结果显示，观察组伤口治愈率高于对照组、愈合时间低于对照组，表明慢性伤口多学科团队对老年糖尿病慢性伤口进行干预，可提高伤口治愈率并缩短伤口愈合时间，与蒋琪霞等［14］研究结果相一致。多学科团队采取的分级评估共同决策，可为患者制定最佳治疗方案的综合干预措施，能够弥补单一专科在治疗中的不足与局限性。

高水平的社会支持能够提高患者对自身疾病的感知力，继而提高患者自我管理认知水平与能力，对病情控制有加强作用［7，15］，降低影响伤口愈合的不良因素。通过多学科团队对老年患者心理、家庭背景、经济状况、社会环境进行全面综合评估，可为患者制定个案管理方式，给予有针对性、多频次的健康指导，指导家属掌握伤口照护的基本方法，提高对慢性伤口的认知，鼓励家属参与伤口照护，耐心倾听理解老年患者在治疗中的需求，降低老年患者无助、孤独感。本研究结果显示，观察组客观支持、主观支持、对社会支持的利用度维度及社会支持总分均高于对照组，且观察组满意度高于对照组，表明多学科团队协作模式在老年糖尿病慢性伤口护理中具有有效作用。

综上所述，基层医院组建多学科协作团队采取综合护理干预措施，有助于提高老年糖尿病慢性伤口患者的伤口治愈率，并缩短伤口愈合时间，提高患者的社会支持水平和满意度，是促进老年糖尿病慢性伤口愈合的有效方法，值得进行推广。