便携单导联心电仪在养老机构老年人房颤筛查及随访中的应用

丁昭鑫，杨文，杨淋，吴晓玲，谭文豪，邓辉胜

重庆医科大学附属第一医院老年病科，重庆400010

心房颤动是临床上常见的心律失常，也是导致老年人残疾或死亡的主要原因之一［1］。张澍等［2］在我国进行的大规模房颤筛查结果显示，<60 岁的男女患病率分别为0.43%、0.44%，然而>60 岁的男女性患病率分别为1.83%、1.92%。有研究指出，房颤老年人的抗凝治疗率仅为14%［3］。随着科技的进步，房颤筛查工具有了很大的进步，现主要使用单导联心电仪或基于光电容积脉搏波容积描记法的智能穿戴设备进行筛查。为了解养老机构中老年人房颤的患病率以及房颤抗凝治疗情况等，我们对重庆市第一社会福利院和重庆医科大学青杠老年养护中心两家养老机构的在院老年人进行了调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年6～10 月于重庆医科大学附属第一医院青杠老年养护中心和重庆市第一社会福利院休养的老年人1 049例，男444例、女605例，年龄（85.2±6.6）岁。纳入标准：年龄>60 岁。排除标准：听力显著受损，无法正常交流；严重卒中后遗症，无法正常交流；严重精神障碍，无法正常交流；生活完全不理自理者。研究对象均签署知情同意书，并自愿参与本研究。本研究符合医学伦理学标准，经过重庆医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究设备 采用深圳市中瑞奇电子科技有限公司生产的“好朋友”便携单导联动态心电记录仪（型号DL-191）（以下简称为单导联心电仪）。该设备搭配“好朋友心电图”App 可进行常规心电记录（30 s），搭配“好朋友holter”App 可进行最长7×24 h动态心电图记录。进行心电图检查时，按图1 所示进行连接，即可显示受试者的心电图形（图2）。

图1 单导联心电仪使用示意

1.3 研究方法

1.3.1 单导联心电图检查 采用单导联心电仪对研究对象进行单导联心电图检查。按图1方式进行心电图采集30 s，分析心电图结果。若为可疑房颤，再行72 h动态心电图。

图2 好朋友心电图App工作界面

1.3.2 资料收集 询问并查阅研究对象既往在二级甲等以上医院的病史资料，收集一般资料、主要疾病、既往房颤病史。

1.3.3 房颤的诊断 结合单导联心电图检查结果及既往房颤病史，参照黄从新等［4］制定的房颤诊断标准确定房颤的诊断。首诊房颤定义为既往无明确房颤病史（既往心电图资料提示房颤，或有区、县级及以上级别医疗机构出具的房颤诊疗证明），本次所采集的心电图提示房颤；非首诊房颤定义为有明确房颤病史，而本次采集的心电图提示房颤。可疑房颤定义为有明确房颤病史，而单导联心电仪采集到的即时心电图为非房颤图形。非房颤定义为无明确房颤病史，而且本次采集的心电图为非房颤；或有明确房颤病史，而本次行动态心电图为非房颤。

1.3.4 房颤患者病情评估 对房颤患者使用CHA2DS2-VASc 评分［5］评估个体化卒中风险，使用房颤症状评分［6］描述房颤的临床症状程度，使用HASBLED评分［7］评估随访前后的出血风险。

1.3.5 患者态度测评 采用问卷调查方法，收集研究对象对行单导联心电图筛查的态度。

1.3.6 随访 对存在房颤的老年人每15 天随访1次，连续随访3 个月，采用电话询问或实地走访，随访有无新发脑梗死、有无出血不良事件、抗凝药物的使用以及接受房颤健康教育情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。对计量资料使用Kolmogorov-Smirnov检验测试其正态性，具有正态分布的数据以±s 表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例和构成比表示，组间比较采用χ2检验；具有非正态分布的数据以中位数（四分位数间距）表示，组间比较方法采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单导联心电图结果 采用单导联心电图检出房颤47 例，此外检出室性早搏14 例、房性早搏43例、窦性心动过速9 例、窦性心动过缓49 例、窦性心律不齐63 例、窦性心律823 例。另有1 例（<0.1%）经反复采集仍无法得到令人满意的心电图形，考虑可能与老年人皮肤电阻过大有关。

2.2 房颤诊断情况 1 049例老年人中，诊断为非房颤 者983 例（86.1%）；诊 断 为 房 颤 患 者66 例（6.3%），其中首诊房颤患者25例（2.4%）、非首诊房颤患者41 例（3.9%）；诊断为可疑房颤者70 例（6.7%）。60～74岁、75～84岁、≥85老年人中房颤患者分别有2例（0.2%）、23例（2.2%）、41例（3.9%）。

2.3 非房颤者与房颤患者的基本特征 不同性别、年龄老年人房颤患病率的差异均无统计学意义（P均>0.05）。在非房颤者中，前5 位基础疾病依次为原发性高血压、2 型糖尿病、卒中、冠心病、认知功能障碍；而在房颤患者中，前5位基础疾病则依次为原发性高血压、冠心病、高血压性心脏病、2 型糖尿病、认知功能障碍。见表1。

表1 非房颤者与房颤患者的基本特征

2.3 患者态度测评情况 283例（26.9%）参与本次房颤筛查的原因是“对单导联心电图感到新奇”，503例（48.0%）的参与原因是认为“该方式简单快速”，95 例（9.1%）的参与原因是“了解本人是否患有房颤”，168例（16.0%）的参与原因是“因为朋友推荐”。

2.4 房颤患者病情评估 ①CHA2DS2-VASc评分方面，男性中的首诊房颤者评分低于非首诊房颤者（P<0.05）。②房颤症状评分方面，首诊房颤者的症状评分高于非首诊房颤者（P<0.05）。③HAS-BLED评分方面，无论是首诊房颤者还是非首诊房颤者，随访前后的评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.5 栓塞及出血风险评估 66 例房颤患者中，共64 例（97.0%）经CHA2DS2-VASc 评分评估为栓塞风险高危，2例为栓塞风险中危，无栓塞风险低危；9例经HAS-BLED评分评估为出血风险高危。

表2 房颤评分比较一览表［M（Q）］

2.6 抗凝药物使用 随访开始时，服用抗凝药物的老年人共11 例，抗凝治疗率为16.7%；而随访终止时，有27 例进行抗凝治疗，抗凝治疗率达到40.9%，随访终止时的抗凝治疗率高于随访开始时（P<0.05）。

2.7 随访结局 经过对66例房颤老年人3个月的随访，共有14 例（51.9%）房颤患者服用抗凝药后出现轻微出血不良反应，其中7 例为服用华法林、4例为服用利伐沙班、3 例为服用达比加群。未发现有临床表现疑似或经CT 证实的新发脑卒中及死亡患者。

3 讨论

周自强等［8］于2004 年在我国14 个省进行房颤流行病学调查显示，70 岁以上社区老年人的房颤患病率为3.63%。2015 年Choy-Lye Chei 等［9］研究发现，中国65 岁以上社区老年人的发病率为3.4%。2018年华为心脏研究［10］结果显示，我国65岁以上社区老年人的房颤患病率为1.70%。本研究结果表明，重庆城区养老机构中60岁以上人群房颤患病率为6.3%，通过比较发现，在养老机构中老年人的房颤患病率要高于社区老年人。

房颤的危险因素主要有高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、慢性阻塞性肺病、年龄、性别、左室肥厚、运动量过少等［11］。刘子琪等［12］研究认为，社区老年人群中的主要疾病谱为高血压、冠心病、卒中及脑血管病、糖尿病。本研究发现，在养老机构中存在房颤老年人的主要基础疾病为原发性高血压、冠心病、高血压性心脏病、2 型糖尿病、认知功能障碍，可能这些因素导致了他们比社区老年人的房颤患病率更高。

本研究对非首诊房颤及首诊房颤患者的CHA2DS2-VASc 评分、房颤症状评分、HAS-BLED 评分进行了分析比较发现：养老机构中房颤患者的CHA2DS2-VASc 评分普遍较高，血栓栓塞风险大，提示进行房颤筛查是必要的，及时制定适当的抗凝治疗也是必要的；男性首诊房颤者的CHA2DS2-VASc评分低于非首诊房颤患者，可能与房颤与基础疾病形成恶性循环，加重了心力衰竭，导致非首诊房颤患者评分明显升高，但女性房颤患者中并没有这种现象，需要进一步研究阐明；首诊房颤者的症状评分高于非首诊房颤者，这可能与该评分存在患者及评分者在主观上的认识差异，引起首诊房颤患者对于房颤症状更为重视，夸大了评分等级，导致客观上的评分差异，但这可能有助于养老机构中房颤的检出。无论是首诊房颤者还是非首诊房颤者，随访前后的HAS-BLED 评分无显著差异，这可能与本研究中的老年患者自身年龄较大、基础疾病较多，随访前的出血风险评分较高，因而给予抗凝治疗后出血风险不会显著升高。

本研究使用单导联心电仪进行筛查，有48.0%的受检者认为这种方式“简单快速”，它不仅节约筛查者、被筛查者的时间，还为在老年群体中开展房颤筛查增强信心。另外，“关心有无房颤”的老年人比例仅为9.1%，这反映出养老机构中的老年老年人对房颤的危害性缺乏足够的了解，加强对养老机构中的老年人进行房颤的宣传教育是十分有必要的。

房颤管理和房颤检测相结合可能为老年人带来更多益处。国内外曾有使用智能设备［13，14］进行大规模房颤筛查的研究，虽然改进了房颤筛查的方式，但未对后续房颤治疗进行关注。本研究发现，养老机构中血栓栓塞高危风险的房颤患者占房颤患者总数的97.0%，通过房颤筛查+随访的方式，将房颤抗凝治疗率由基线的16.7%显著提升至40.9%，且没有发生严重出血不良反应及脑卒中，表明这种模式是值得肯定和推广的。在随访期间有51.9%的房颤患者因服用抗凝药物后出现出血不良反应，考虑到老年人各器官功能存在不同程度的衰退，提示需要在抗凝治疗过程中需密切关注出血不良反应，及时调整治疗方案。

我国目前对养老机构中的老年群体进行房颤筛查的研究较少，本研究丰富了我国房颤的流行病学资料。应用单导联心电仪在养老机构中进行房颤筛查是可行的，这可能有助于房颤的筛查和检测以及提高房颤老年人的抗凝治疗率。但本研究确诊的房颤患者只有66 例，随访时间仅为3 个月，样本量较小、随访时间较短，需要在以后的研究中进一步扩大样本量、延长随访时间，方能更好地观察房颤筛查+随访的方式对于养老机构中老年房颤患者诊治的意义。此外，本研究采取机会性筛查，考虑到隐匿性房颤发病率较高的特点［15］，可能有一部分房颤患者被遗漏。