吲哚美辛、生长抑素单用或联用预防ERCP 术后胰腺炎的临床研究

邱萍 ，静艳，李恺，李兴，文萍，文剑波，龚敏*

1.萍乡市人民医院，江西 萍乡 337000；2.南昌大学江西医学院，南昌 330006

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是临床治疗胆胰疾病诊治的重要手段，疗效肯定［1］。但因其属于侵袭性操作，术后易出现胰腺炎（EST）等并发症，会增加患者痛苦与治疗难度，延长住院时间，严重时可导致患者发生多脏器功能衰竭，甚至死亡［2,3］。如何预防ERCP 术后胰腺炎（EST）发生，一直是ERCP 操作者持续探索、研究的热门课题和挑战。吲哚美辛是磷酸脂酶A2 的抑制剂，能经对抗炎、促炎因子水平调节，改善胰腺组织炎症反应程度，预防EST 发生中具有重要作用［4］。生长抑素属于神经激素，能抑制胰酶合成、分泌，可缓解胰酶在胰腺内过度激活所致的一系列病理变化，是治疗急性胰腺炎的常用药物。本研究分析吲哚美辛、生长抑素单用或联用预防ERCP 术后EST 临床效果，为临床防治EST 提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料选择2020 年1 月至2020 年6 月拟在本院行ERCP 术的患者100 例为研究对象，按随机数字表法分为A 组、B 组、C 组、D 组，各25例。A 组男13 例，女12 例；年龄31～85 岁，平均（58.65±2.65）岁；疾病类型：胆总管结石23 例，十二指肠乳头肿瘤2 例。B 组男16 例，女9 例；年龄37～84 岁，平均年龄（58.41±2.39）岁；疾病类型：胆总管结石24 例，胰腺肿瘤1 例。C 组男9 例，女16 例；年龄24～84 岁，平均（58.94±2.82）岁；疾病类型：胆总管结石25 例。D 组男12 例，女13 例；年龄36～86 岁，平均（58.71±2.58）岁；疾病类型：胆总管结石23 例，胰腺肿瘤2 例。4 组基本资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入和排除标准（1）纳入标准：①行ERCP 治疗者；②年龄≥18 岁者；③签署知情同意书者。（2）排除标准：①严重凝血功能障碍者；②食管、幽门或十二指肠狭窄者；③近期脑梗塞、颅内出血者；④肝、肾等重要脏器功能严重衰竭者；⑤肝硬化并食管下段静脉曲张者；⑥慢性胰腺炎急性发作或急性胰腺炎者。

1.3 研究方法所有患者术前禁食禁水6 h。A 组术前10 min 静脉推注注射用丁溴东莨菪碱（成都天台山制药有限公司，国药准字 H20080375，规格：20 mg）20 mg，肌肉注射盐酸哌替啶注射液（青海制药厂有限公司，国药准字 H63020021，规格：2 mL :100 mg）50 mg 和地西泮注射液（成都倍特药业股份有限公司，国药准字 H32021576，规格：2 mL :10 mg）10 mg，无痛ERCP 者不使用。在此基础上，B 组术前30 min 塞肛吲哚美辛栓（马应龙药业集团股份有限公司，国药准字 H42020377，规格：50 mg）50 mg，C 组术前12 h泵入生长抑素250 μg/h，D 组术前30 min 予吲哚美辛50 mg 塞肛，术前12 h 泵入生长抑素250 μg/h。所有患者术后均禁食禁水24 h，根据患者病情判断是否补充电解质、葡萄糖、生理盐水等。

1.4 观察指标与评价标准对比各组术前、术后胰腺炎发生率和术后3 h、术后12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、C 反应蛋白（CRP）水平以及术后3 h、术后12 h 腹痛评分。（1）ERCP 术后持续≥24 h 出现上腹部疼痛，血清定粉酶维持在正常值上限3 倍以上即可确诊为胰腺炎［5］。（2）分别采集各组患者术前、术后3 h、术后12 h 时空腹静脉血5 mL，行10 min的3 000 r/min 离心操作，获取上清液，使用速率法测定血清淀粉酶、脂肪酶，试剂盒购自VITROS 公司；使用酶联免疫吸附试验法测定血清CRP 水平，试剂盒购自Sekisui 公司，仪器为日立7600 全自动生化分析仪。（3）使用视觉模拟评分法（VAS）评估各组术后3 h、12 h 腹痛程度，分值为0～10 分，分值高低与疼痛程度呈正相关。

1.5 统计学方法采用SPSS 21.0 软件分析数据，用（）表示计量资料，用t检验；以n（%）表示计数资料，用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组胰腺炎发生率比较B 组、C 组、D 组术后胰腺炎发生率低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），B 组、C 组、D 组术后胰腺炎发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组术后胰腺炎发生率对比（n=25） 例（%）

2.2 各组血清指标比较4 组术前血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术后3 h、12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平比较，D 组＜B 组＜C 组＜A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 四组研究对象监测指标比较（，n=25）

表2 四组研究对象监测指标比较（，n=25）

注：与A组相比，*P＜0.05；与B组相比，#P＜0.05；与C组相比，&P＜0.05；与同组术前相比，＠P＜0.05。

2.3 各组腹痛评分比较术后3 h、12 h VAS 评分顺序为D 组＜B 组＜C 组＜A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 四组术后VAS对比（，n=25） 分

表3 四组术后VAS对比（，n=25） 分

注：与A组相比，*P＜0.05；与B组相比，#P＜0.05；与C组相比，&P＜0.05。

3 讨论

ERCP 能直接损伤十二指肠乳头，若术中反复插管，会进一步加重十二指肠乳头损伤及其水肿，诱发胰液/胆汁反流，尤其是术中导丝反复进入胰管者，会引起炎症介质的大量合成与释放，形成瀑布效应，诱发EST，影响患者病情恢复，甚至威胁生命安全［6,7］。临床预防ERCP 术后EST 的药物多样，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、蛋白酶抑制剂、生长抑素、硝酸甘油、生长抑素类似物奥曲肽等，其中生长抑素、NSAIDs 最为临床所推荐［8,9］。

本研究结果显示，B 组、C 组、D 组术后胰腺炎发生率低于A 组，术后3 h、12 h 血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平、VAS 评分顺序为D 组＜B 组＜C 组＜A 组，提示吲哚美辛、生长抑素联合使用能有效预防ERCP 术后胰腺炎发生，降低血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平，减轻腹痛程度。磷脂细胞被激活是ERCP 术后EST 发生、进展的重要生理变化，能释放磷酸脂酶A2，在胆酸作用下可分解细胞膜中磷脂双分子，产生具有细胞毒性的溶血磷脂胆碱和溶血脑磷脂，造成胰腺等组织器官的脂肪坏死、凝固型坏死［10,11］。NSAIDs 是强效前列腺素及磷脂酶A2抑制剂，能阻止嗜中性粒细胞到达组织，抑制PLA2活性，阻碍引起所致的炎症介质大量合成、释放，减轻炎症反应。吲哚美辛栓是NSAIDs 类药物的经典代表，直肠给药后30～90 min 可达到达峰，半衰期约为4.5 h，能调节血小板活性因子、白细胞介素、前列腺素等严重相关递质，可对中性粒细胞-内皮细胞的信号交互、相关细胞黏附因子活性形成抑制，预防EST 发生［12,13］。生长抑素是人工合成的环状十四肽，其化学结构和作用方面与天然生长抑素完全相同，可抑制胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素、胃动素、胰多肽、胰高血糖素、肠高血糖素等的释放，同时也抑制胃酸、胃蛋白酶、胰蛋白酶及唾液淀粉酶的分泌，抑制胰液分泌降低胰管内压力，避免未成熟的胰蛋白酶在胰腺腺泡内被激活，预防ERCP术后EST 发生［14,15］。生长抑素可作为旁分泌、神经递质和自分泌的调质量，能调节细胞吸收、细胞分泌、免疫反应等各种生理活动，调节细胞因子的瀑布反效应、诱导胰腺腺泡细胞凋亡，减轻机体炎症反应，预防EST 发生。吲哚美辛、生长抑素作用机制不同，联合治疗可发挥协同作用，增强治疗效果。

综上所述，吲哚美辛联合生长抑素能降低ERCP 术后血清淀粉酶、脂肪酶、CRP 水平，预防胰腺炎发生，减轻患者腹痛，利于病情早期恢复。