硬膜外麻醉对髋关节置换术老年患者术后下肢DVT的影响

庄凯峰 马武华 沈春辉

1 广州中医药大学第一附属医院麻醉科，广东 广州 510000

2 广州中医药大学第一附属医院心胸血管外科，广东 广州 510000

髋关节置换术是骨科的常用术式，亦是股骨头疾病的首选术式[1-2]。股骨头疾病以老年人为主要发病群体，而老年患者因机体诸多功能进入自然衰退期，且易合并慢性基础性疾病，特别是血管系统病变合并症较多[3-5]。加之围手术期的疼痛感属于一项重要的刺激因素，易诱发多种应激反应而使患者原有基础性疾病急性加重。因此，髋关节置换术麻醉方式的选择对于保障手术疗效、辅助患者安全度过围手术期、促进术后恢复、尽早开展功能训练等均具有重要意义[6-8]。目前，髋关节置换术的麻醉方式较多，以静脉全身麻醉、硬膜外麻醉（epidural anesthesia，EA）为常用麻醉方式，均具有麻醉效果好的优势，但对于其具体的应用方案，尚无定论。下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是髋关节置换术后的常见并发症。下肢DVT的发生与手术导致的髋部及下肢血管损伤、患者高凝状态、麻醉诱发的血流动力学、血液流变学等改变有关。特别是在老年患者中，麻醉方式对患者术后下肢DVT的影响更为显著。本研究为了优化老年患者髋关节置换术麻醉方案的选择，回顾性分析了于广州中医药大学第一附属医院接受髋关节置换术治疗的老年患者临床资料，以期明确EA在髋关节置换术麻醉中的优势及作用机制，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月至2021年1月于广州中医药大学第一附属医院接受髋关节置换术治疗的老年患者临床资料。纳入标准：（1）行髋关节置换术；（2）年龄＞65岁；（3）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（4）体重指数（body mass index，BMI）为18～32 kg/m2；（5）相关临床资料完整。排除标准：（1）合并肝、肾功能不全或器质性疾病；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并其他骨病；（4）合并严重骨质疏松；（5）既往存在凝血功能异常；（6）有下肢静脉手术史、下肢DVT病史及治疗史；（7）有长期酗酒史，镇静、镇痛类药物长期应用史，吸毒史；（8）合并精神类疾病、心理功能障碍、认知功能障碍。根据纳入与排除标准，最终共纳入150例行髋关节置换术治疗的老年患者。根据麻醉方式的不同将患者分为全身麻醉组（于全身麻醉下施术）和EA组（于EA下施术），每组75例。全身麻醉组中，男性41例，女性34例；年龄为65～79岁，平 均（73.96±5.76）岁；BMI为21.37～24.52 kg/m2，平均（23.03±2.06）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级43例，Ⅱ级32例；原发性疾病：肱骨头坏死36例，骨关节炎21例，类风湿关节炎18例；合并症：高血压17例，高脂血症16例，2型糖尿病9例，冠心病12例。EA组中，男性42例，女性33例；年龄为65～80岁，平均（74.02±5.81）岁；BMI为21.29～24.64 kg/m2，平 均（23.12±2.13）kg/m2；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级33例；原发性疾病：肱骨头坏死38例，骨关节炎20例，类风湿关节炎17例；合并症：高血压18例，高脂血症15例，2型糖尿病10例，冠心病11例。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、原发性疾病及合并症比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 全身麻醉组

术前常规禁饮4 h、禁食12 h。麻醉诱导：给予舒芬太尼15 μg，维库溴铵0.1 mg/kg，咪达唑仑0.06～0.10 mg/kg，缓慢静脉注射；注射5 min后给予依托咪酯0.15 mg/kg，静脉注射。麻醉诱导完成后行气管插管。术中给予丙泊酚6～8 mg/（kg•h）、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg•min），间断推注维库溴铵维持麻醉。

1.2.2 EA组

术前常规禁饮4 h、禁食12 h。将椎L2～L3间隙处作为穿刺点穿刺，朝向头侧置管4 cm，注入1%的利多卡因3 ml试验量，待出现麻醉平面后给予0.75%罗哌卡因10 ml，手术过程中根据麻醉平面适度增减麻醉药物用量。

1.2.3 术后下肢DVT预防措施

术后，对两组患者均给予体位摆放干预，下肢按摩及主动、被动活动等干预，必要时应用间歇充气压力泵以预防下肢DVT。

1.3 观察指标

比较两组患者的临床指标，包括手术时间、术中出血量、下床时间。观察两组患者术前、术后（术毕即刻）的血流动力学指标[血氧饱和度（oxyhemoglobin saturation，SPO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）]、血液流变学指标（全血高切黏度、红细胞比积、血浆黏度、全血低切黏度、红细胞变形指数）、凝血功能指标[血小板（platelet，PLT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝 血酶时间（thrombin time，TT）]、血清麻醉应激反应指标（儿茶酚胺、皮质醇）水平。比较出院前两组患者的下肢DVT发生率。下肢DVT依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[9]中的相关诊断标准，经医学影像学检查确诊。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S检验资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标及下肢DVT发生率的比较

两组患者的手术时间、术中出血量、下床时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；全身麻醉组患者的下肢DVT发生率高于EA组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者临床指标及下肢DVT发生情况的比较

2.2 血流动力学指标的比较

术前，两组患者的SPO2、HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，EA组患者的SPO2高于本组术前，两组患者的HR、MAP均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后，EA组患者的SPO2、HR、MAP均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝13.561、7.354、11.319，P＜0.05）。（表2）

表2 两组患者手术前后血流动力学指标的比较（±s）

表2 两组患者手术前后血流动力学指标的比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝75）EA组（n＝75）SPO2（%） 术前 97.03±1.07 96.98±1.02术后 97.22±1.05a 99.59±1.09a b HR（次/分钟） 术前 82.27±5.34 82.31±5.41术后 74.09±5.29a 80.19±4.86a b MAP（mmHg） 术前 89.66±7.11 89.74±7.23术后 73.07±6.52a 85.28±6.69a b

2.3 血液流变学指标的比较

术前，两组患者的全血高切黏度、红细胞比积、血浆黏度、全血低切黏度、红细胞变形指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的全血高切黏度、红细胞比积、血浆黏度、全血低切黏度均高于本组术前，红细胞变形指数均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，EA组患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞比积均低于全身麻醉组患者，红细胞变形指数高于全身麻醉组患者，差异均有统计 学 意 义（t＝8.009、5.112、16.932、28.891、21.617，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者手术前后血液流变学指标的比较（±s）

表3 两组患者手术前后血液流变学指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝75）EA组（n＝75）全血高切黏度（mPa/s）术前 5.91±0.76 5.94±0.75术后 9.56±1.21a 8.12±0.98 a b全血低切黏度（mPa/s）术前 6.74±0.82 6.76±0.84术后 8.81±1.34a 7.76±1.17 a b血浆黏度（mPa/s）术前 1.69±0.37 1.70±0.38术后 2.94±0.54a 1.80±0.22 a b红细胞比积（%）术前 45.67±2.78 45.71±2.81术后 70.09±4.06a 52.12±3.54 a b红细胞变形指数 术前 0.78±0.06 0.79±0.06术后 0.24±0.02a 0.33±0.03 a b

2.4 凝血功能指标的比较

术前，两组患者的PLT、APTT、PT、TT、Fib水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的PLT、Fib水平均高于本组术前，PT、TT、APTT均短于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，EA组患者的PLT、Fib水平均低于全身麻醉组患者，PT、TT、APTT均长于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝19.431、22.786、9.315、19.621、17.419，P＜0.05）。（表4）

表4 两组患者手术前后凝血功能指标的比较（±s）

表4 两组患者手术前后凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝75）EA组（n＝75）PLT（×109/L）术前 156.31±15.26 157.43±15.32术后 256.23±18.74 a 199.58±16.92 a b PT（s） 术前 13.47±1.42 13.45±1.41术后 10.36±1.09 a 12.08±1.17 a b APTT（s） 术前 32.63±2.98 32.59±2.87术后 23.74±1.61 a 28.78±1.92 a b TT（s） 术前 14.98±1.09 14.96±1.06术后 9.53±0.78 a 12.28±0.93 a b Fib（g/L） 术前 2.12±0.21 2.14±0.22术后 3.96±0.36 a 2.71±0.31 a b

2.5 血清麻醉应激反应指标的比较

术前，两组患者的儿茶酚胺、皮质醇水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者的血清儿茶酚胺、皮质醇水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后，EA组患者的血清儿茶酚胺、皮质醇水平均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t=13.035、7.395，P＜0.05）。（表5）

表5 两组患者手术前后血清麻醉应激反应指标的比较（ng/L，±s）

表5 两组患者手术前后血清麻醉应激反应指标的比较（ng/L，±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05；与全身麻醉组术后比较，bP＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝75） EA组（n＝75）儿茶酚胺 术前 326.95±20.17 327.02±20.22术后 389.67±23.51a 341.29±21.92a b皮质醇 术前 79.89±7.96 80.13±8.08术后 102.39±9.79a 90.73±9.52a b

3 讨论

随着中国社会老龄化结构的逐渐深化，股骨颈骨折、股骨头坏死等疾病的发生率逐年升高，加之各种高能量创伤，亦可能导致髋关节严重创伤。髋关节置换术是股骨头坏死、骨性关节炎及严重创伤等髋关节疾病的主要治疗术式[10-12]。但在髋关节置换的过程中，可对关节周围的神经、血管、组织等造成一定损伤，从而易诱发术后下肢DVT[13-15]。若下肢DVT未能得到及时治疗，栓子脱落后可能通过血液循环系统进入肺部形成肺栓塞，从而危及患者的生命安全。老年患者因机体诸多功能处于慢性退行性改变阶段，且老年患者多合并高血压、糖尿病、心血管疾病等慢性基础性疾病，对于手术治疗、手术麻醉及术后功能训练等的耐受性较低，下肢DVT的发生风险进一步升高[16-18]。髋关节置换术属于有创性治疗，围手术期出现较为剧烈的疼痛感，刺激患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renal-angiotensin-aldosterone system，RAAS）激活，导致血压升高、高凝等应激反应程度加剧，从而加大下肢DVT的发生风险，影响患者术后恢复。因此，髋关节置换术麻醉方式的选择对于老年患者的手术效果至关重要。

全身麻醉与EA均为临床上常用的麻醉方式。全身麻醉具有麻醉诱导平稳、操作简便、起效快、麻醉效果理想等优势。但在全身麻醉过程中，麻醉药物的用量较大，术后苏醒较慢，气管插管属于侵入式操作，与手术创伤相叠加时可诱发交感-肾上腺髓质系统与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统的异常兴奋，促使儿茶酚胺、皮质醇过量释放，形成强烈的应激反应，诱发血流动力学、血液流变学指标的过度波动，从而增加血管内皮功能损伤的风险，增大下肢DVT的发生风险，对患者预后不利。EA具有麻醉效果良好、肌松稳定、麻醉起效快、麻醉药物用量较少等优势[19]。EA于术中能够准确控制麻醉药物的用量与浓度，可灵活调节麻醉平面，维持麻醉效果，因此，EA既可预防过度呼吸抑制，又可减轻对循环系统的影响。同时，可于短时间内对运动神经、感觉神经形成有效阻滞，抑制伤害性刺激的传导，从而减轻应激反应程度，有利于维持机体内环境的平稳。

本研究结果显示，两组患者的手术时间、术中出血量、下床时间均处于同一基线水平，但全身麻醉组患者下肢DVT的发生率高于EA组，差异有统计学意义；提示EA能够降低老年患者下肢DVT的发生率。术后，EA组患者的血流动力学指标、血液流变学指标、凝血功能指标均优于全身麻醉组患者；提示EA可通过减少麻醉药物用量、减轻麻醉对血流动力学与血液流变学指标的影响，改善老年患者术后血液高凝状态，从而降低下肢DVT的发生风险，手术前后血流动力学与血液流变学指标变化幅度的缩小亦可减轻麻醉与手术对老年患者血管内皮功能的损伤，有效预防下肢DVT的发生。刘丽等[20]的研究认为EA能够减轻手术麻醉对老年患者血流动力学的影响，与本研究的结论相符。由于EA组患者术后的血流动力学指标、血液流变学指标的变化幅度更小，可有效调节血清儿茶酚胺、皮质醇的过度分泌，对减轻患者应激反应程度具有积极作用。

综上所述，EA能够减少麻醉对髋关节置换术老年患者血流动力学、血液流变学指标的影响，从而减轻麻醉应激反应程度及对血管内皮功能的损伤，改善患者术后血液高凝状态，降低术后下肢DVT的发生率。