医保基金安全边际测算与为患者减负可能——基于湖南省医保支付方式调研评估

■王奕婷 王运柏 苑光波

减轻患者负担是医疗保障制度改革的重要目标，也是医保支付方式改革的重要领域。笔者从湖南省各地区医保实际报销比例切入，通过数据找到医保患者实际报销比例与患者负担之间的关系，然后引入安全边际理论，从理论层面论证医保基金安全边际较高地区提高报销比例的可能性，以期对今后医保支付方式改革提供理论和实践支撑。

医保实际报销比例与患者负担

此次研究对象为湖南省2019 年14个地级市和省本级，以及每个地市的区县医保患者住院、报销比例和基金运行情况。通过对各个区县的填报数据进行清洗，剔除填写不全导致的缺失数据、异常值，最终剩余职工医保105 个区县，居民医保排除省本级剩余104 个区县。运用SPSS 22 进行数据录入，对各个地区及所属区县医保患者的住院率、实际报销比例、患者自付比例等进行回归分析，并引入安全边际的概念对医保基金穿底风险进行量化，测算可提高的报销比例。

医保患者实际报销比例即2019 年医保基金支付与2019 年发生的患者医疗费用总计的比值，患者负担就是发生的医疗费用减去医保基金支付的部分，从原理上看，实际报销比例与患者负担应呈负相关关系，即实际报销比例大，患者负担低。

职工医保实际报销比例与患者负担呈负相关关系。湖南省2019 年职工住院患者的人均自付与职工住院报销比例呈现负相关关系，从线性回归拟合看，R 方为0.465，P 值小于0.05，存在显著的负相关关系，也就是说职工住院报销比每增加1%，职工住院人均自付降低127.319 元（见表1）。

数据显示，职工住院人均自付在0～7000 元。大部分区县职工人均自付在3000元左右，住院报销比在65%左右。职工人均自付较高的几个区县是张家界永定区、衡阳雁峰区、衡阳蒸湘区和邵阳县，职工人均自付超过5000 元。

居民医保实际报销比例与患者负担呈负相关关系。湖南省2019 年居民住院患者的人均自付与居民住院报销比例呈现负相关关系，从线性回归拟合看，R 方为0.55，P 值小于0.05，存在显著的负相关关系，也就是说居民住院报销比每增加1%，居民住院人均自付降低101.903 元（见表2）。

数据显示，居民住院人均自付在1000～6000 元。大部分区县居民人均自付在1500～3500 元，住院报销比在50%～60%。居民人均自付较高的几个区县是长沙市本级、衡阳雁峰区、邵阳双清区、娄底市本级和常德武陵区，其中长沙市本级居民人均自付超过5000 元，另外4 个区县居民人均自付超过4500 元，实际报销比例在40%～50%。

表1 职工人均自付与职工实际报销比拟合结果

表2 居民人均自付与居民实际报销比拟合结果

表3 职工住院医保基金安全边际与可提高的报销比例（次均自付TOP10）

医保基金安全边际 与报销比例测算

要保证医保基金没有穿底风险，基金结余的标准一般是要控制在6—9 个月的支付水平。基于此，按照住院医保基金支付比例从医保基金结余中划分出住院医保基金结余。这里引入安全边际的概念，安全边际是“危险边际”的对称，以绝对量反映实体的运营风险程度。简单讲，安全边际就是距盈亏平衡点的差额，差距越大，则发生亏损的可能性越小，实体的运营就越安全。以下医保基金安全边际以满足9 个月的医保基金支付水平为标准。

测算医保基金安全边际的目的是衡量医保基金的安全度，在这个安全边际下，为使安全边际高的统筹区高结余医保基金发挥价值，可提高患者报销比例。可提高报销比例为医保基金安全边际与全年住院费用的比值（此处不考虑其他政策的影响），因为可提高报销比例为预测参考值，考虑住院费用年增长5%和10%的情况下，可提高报销比例可能会更低一些，并且也更符合实际情况。

职工医保住院患者安全边际与报销比例提升。职工医保个人账户累计结存与职工医保统筹基金累计结存合计为职工医保基金结余额，根据职工住院医保基金支出占职工医保基金支出合计得到职工医保基金住院支出占比，进而获得职工医保基金住院结余额。

职工住院医保基金安全边际=职工医保基金住院结余额-[（9÷12）×住院医保基金支出]

取职工住院次均自付较高的区域展示如下：张家界永定区次均自付7000元以上，安全边际为16835 万元，可以提高报销比例0～158%，在住院基金支出增长5%的情况下可以提高报销比例为0～151%，在住院基金支出增长10%的情况下可以提高报销比例为0～144%（见表3）。

居民医保住院患者安全边际与报销比例提升。根据职工医保基金安全边际测算方法，获得安全边际后，可以测算出居民医保基金可提高的报销比例。衡阳蒸湘区居民次均自付在7000 元以上，安全边际为12468 万元，居民住院可提高报销比例0～219%，在住院基金支出增长5%的情况下可以提高报销比例为0～208%，在住院基金支出增长10%的情况下可以提高报销比例为0～199%。

根据分析模型得出结论，湖南省医保各统筹区的医保基金运行情况有很大差异，整体上看，职工医保基金充足性较高，居民医保基金安全性较为薄弱。职工和居民患者就医自己承担额度与实际报销比例均存在显著的负相关关系，提升实际报销比例可以降低患者就医自付金额，这会直接提升患者就医体验。未来可将实际报销比例提升落到实处，有些区县虽然报销比例很高，但是实际报销比例不足60%，在医保基金充足性较高的前提下，应着重从调整医保报销政策入手，同时应提高对患者丙类目录处方的监管力度。

另外，医保基金充足的前提下才能够保证实际报销比例提升的空间，对医保基金不充足的统筹地区，需要引入新型、高效的医保支付方式。湘潭市和郴州市开展的诊断相关组付费改革，提高了医保基金使用效率，有效控制了医疗费用不合理上涨，大幅减少了患者医疗费用支出，达到了医院、医保、患者三方共赢的效果，为医保基金不充足的统筹区推进多元化医保支付方式改革提供了有益借鉴。