脓毒症新发心律失常的影响因素分析

袁新，阿布力克木·阿布拉，程浩东，陈向涯，贾文斌，杨建中

脓毒症是一种严重的全身性炎性反应，表现为广泛的炎症及内皮、凝血功能障碍，可能导致低血压、器官衰竭、休克和死亡。弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是脓毒症的并发症，涉及纤溶和凝血途径的系统性激活，可导致多器官功能障碍、血栓形成和出血。在所有脓毒症患者中，有20%～40%合并DIC，其死亡率是未合并DIC患者的2倍［1-3］。机体炎性反应促进凝血系统激活，而凝血系统的激活又会加重炎性反应，因此凝血功能障碍是影响脓毒症发生、发展和患者预后的重要因素之一。但凝血系统变化在脓毒症新发心律失常中是否扮演重要角色，目前尚不清楚。脓毒症患者新发心律失常比例较高，单纯的炎性因子升高尚不能解释脓毒症新发心律失常的发生原因［4］。本研究旨在分析脓毒症新发心律失常的影响因素，以为早期预测及治疗脓毒症新发心律失常患者提供新的研究方向及理论依据。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）涉及本研究的相关检查信息登记完整；（3）存活时间＞24 h；（4）满足脓毒症的诊断标准［1］：感染联合序贯器官衰竭估计评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）≥2分。排除标准：既往有左心室功能减退、扩张型心肌病、急性冠脉综合征、急性或慢性心脏瓣膜病变、急性或慢性肾脏疾病、急性冠状动脉缺血、心源性休克、出血性休克、心力衰竭、心肌损伤（由胸外按压、电除颤、直流电复律、胸创伤、胸廓切开术导致）、肌肉损伤者。

1.2 研究对象 回顾性选取2018年9月—2020年1月新疆医科大学第一附属医院急诊科、急诊重症监护室、重症监护室及呼吸重症监护室中的脓毒症患者243例为研究对象。根据患者是否新发心律失常将其分为脓毒症组146例和脓毒症新发心律失常组97例。本研究患者均知情同意。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料收集 收集患者一般资料，包括性别、年龄、合并症（脑血管病、高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病）和入院时呼吸频率、体温、SOFA、收缩压、舒张压、平均动脉压、心率。

1.3.2 实验室检查指标 收集患者入院24 h内的实验室检查指标，包括血小板计数、血小板分布宽度、血乳酸、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌钙蛋白、白细胞计数、血红蛋白、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、N末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心型脂肪酸结合蛋白（heart type-fatty acid binding protein，H-FABP）。

1.4 统计学方法 运用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以（± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；脓毒症新发心律失常影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料、实验室检查指标比较 脓毒症新发心律失常组男性占比、合并慢性阻塞性肺疾病者所占比例和入院时收缩压、舒张压及血红蛋白低于脓毒症组，年龄、入院时体温、INR、CK-MB、NT-proBNP、H-FABP高于脓毒症组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组合并脑血管病、高血压、2型糖尿病者所占比例和入院时呼吸频率、SOFA、平均动脉压、心率及血小板计数、血小板分布宽度、血乳酸、肌钙蛋白、白细胞计数、FIB比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料、实验室检查指标比较Table 1 Comparison of general data and laboratory examination indexes between the two groups

2.2 脓毒症新发心律失常影响因素的多因素Logistic回归分析 以是否新发心律失常为因变量（赋值：是=1，否=0），性别（赋值：男=1，女=0）、年龄（赋值：实测值）、入院时体温（赋值：实测值）、INR（赋值：实测值）、CK-MB（赋值：实测值）、血红蛋白（赋值：实测值）、NT-proBNP（赋值：实测值）、H-FABP（赋值：实测值）为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院时体温、INR、CK-MB、NT-proBNP是脓毒症新发心律失常的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表2 脓毒症新发心律失常影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of new onset arrhythmia in sepsis

3 讨论

脓毒症是机体对感染的反应失调而导致危及患者生命的多器官功能障碍，其并发症多、病死率高，且病死率随着年龄的增长而增加，主要表现为多器官功能衰竭、休克、心律失常等，其治疗日益受到关注。新发心律失常在脓毒症患者中发生率较高，且常提示脓毒症患者病情危重，病死率增加，因此早期识别相关危险因素，可为早期发现、早期治疗脓毒症新发心律失常奠定理论基础。本研究旨在分析脓毒症新发心律失常的影响因素。

体温变化引起的心肌损伤和心律失常的机制尚不清楚。相关研究表明，手术相关并发症中最严重的是心血管相关不良事件，其中核心温度下降1.3 ℃，心脏不良事件发生率会增加3倍；优化体温管理可以降低术中和术后72 h内心律失常发生率，降低术后12 h缺氧和代谢性酸中毒发生率［5］。体温过低可能引起机体产生应激反应。有研究表明，体温每下降0.7 ℃，去甲肾上腺素水平增加4倍，体温每下降1.3 ℃，去甲肾上腺素水平增加7倍，导致血管收缩、血压和心率升高，致使心肌损伤和心律失常发生率增加［6］。本研究结果显示，脓毒症新发心律失常组入院时体温高于脓毒症组；多因素Logistic回归分析结果显示，入院时体温是脓毒症新发心律失常的独立影响因素；提示体温变化越大，血管变异度越大，发生心律失常的风险越大。

相关研究表明，INR＜2.0时，接受华法林治疗的心房颤动患者发生缺血性脑卒中、脑出血的风险增加；当INR＞4.0时，患者发生缺血性脑卒中、脑出血的风险呈指数增长［7］。本研究结果显示，脓毒症新发心律失常组INR高于脓毒症组；多因素Logistic回归分析结果显示，INR是脓毒症新发心律失常的独立影响因素；分析原因为INR升高时，脓毒症患者凝血因子消耗增多或DIC形成，其发生心律失常的风险增加。

CK-MB诊断心脏疾病的特异度并不比其他心脏标志物高，因为其不仅在心肌梗死患者中升高，在中毒或服用某些药物或肾功能不全患者中也有所升高。且研究显示，CK-MB不应该被认为是心肌溶解的生物标志物，因为其在急性脑卒中患者中的升高可能不是由心肌细胞损伤引起的［8-11］。但本研究结果显示，脓毒症新发心律失常组CK-MB高于脓毒症组；多因素Logistic回归分析结果显示，CK-MB是脓毒症新发心律失常的独立影响因素。后期可增加样本量，进一步探讨CK-MB与脓毒症新发心律失常的关系。

NT-proBNP是调节心血管功能的一种激素。NT-proBNP主要在心室的心肌细胞产生，也产生于心房心肌和大脑细胞。当心肌细胞受到刺激时，在活化酶的作用下，心肌释放BNP和NT-proBNP，两者均在血液中循环。NT-proBNP已被广泛应用于不同的临床疾病中，并已被证明在普通人群［12］和接受外科手术治疗［13］的患者中可用来预测心房颤动（atrial fibrillation，AF）的发生。此外，大量研究表明，AF患者NT-proBNP水平升高［14-15］，转为窦性心律后，NT-proBNP水平明显下降［16-17］。WACHTER 等［18］也发现，NT-proBNP 水平升高对阵发性心房颤动有独立的预测作用。YUKIIRI等［19］研究发现，阵发性心房颤动患者的左心房直径增大，血浆NT-proBNP与左心房直径有很强的相关性（r=0.70），认为血浆NT-proBNP可反映阵发性心房颤动的发作频率。相关研究表明，阵发性心房颤动患者的NT-proBNP水平较高，提示NT-proBNP水平升高可能是心房颤动的先兆［20-23］。临床研究表明，心肌细胞在室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）期间可以合成和分泌NT-proBNP，血浆中NT-proBNP对充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者心律失常的发生具有很高的预测价值［24-25］。本研究结果显示，脓毒症新发心律失常组NT-proBNP高于脓毒症组；多因素Logistic回归分析结果显示，NT-proBNP是脓毒症新发心律失常的独立影响因素；提示NT-proBNP水平越高，心肌细胞损伤程度越重，脓毒症患者的心脏会出现急性左心室舒张末压升高，引起左心房过度牵张，心脏解剖结构发生改变，进而导致心律失常的发生风险增加。

众所周知，脓毒症与纤溶受损有关，这是由于纤溶抑制剂1（PAI-1）在血浆中迅速升高所致［26-27］。FIB是肝脏产生的一种血浆蛋白，作为血栓形成状态的指标，在不同程度的炎症过程中发挥作用［28］。研究显示，基线血浆FIB可以预测一般人群的心血管事件；此外，FIB升高与冠心病的发生和严重程度有关［29］。但本研究结果显示，两组FIB比较无统计学差异，且并未发现FIB是脓毒症新发心律失常的独立影响因素，考虑可能与本研究样本量较小及没有动态监测FIB有关，后期可增加样本量，连续监测FIB的变化以进一步探讨其与脓毒症新发心律失常的关系。

综上所述，入院时体温、INR、CK-MB、NT-proBNP是脓毒症新发心律失常的影响因素，临床工作中可针对上述影响因素进行干预以预防脓毒症新发心律失常的发生。但本研究尚存在一定的局限性，样本量较小，且未能发现较多相关指标与新发心律失常之间的关系，后期可加大样本量及相关实验室指标进一步探讨。

作者贡献：袁新进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写论文；程浩东进行数据收集；贾文斌进行数据整理；阿布力克木·阿布拉、陈向涯进行统计学处理；杨建中进行论文、英文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。