品管圈在眼科电子医嘱执行质量改进中的应用

随着我国信息化技术快速发展，移动护理系统、微信等新信息技术已广泛应用在临床工作中，给我们工作带来了省时、高效、方便[1]。医嘱执行电子化，取消纸质执行单，提高了护理工作效率和医嘱执行准确率[2]。但随着各个医院新老系统的更替，新系统的不断更新，对一些特殊医嘱还未能及时识别打印出电子医嘱执行单，总会出现新的急需临床护理管理者解决的紧要问题。为提高工作效率和保证患者安全，进行电子医嘱执行持续质量改进迫在眉睫。“品管圈”（quality control circle，QCC）也称质量控制圈，主要将工作性质相同或相近的人组成一个整体活动团队，通过整个团队集思广益，结合科学的统计方法和管理手法，解决工作管理等方面问题的一种管理方法[3]。通过品管圈活动可以分析管理工作中的薄弱环节，采取具体措施来杜绝安全隐患，提高电子医嘱执行质量[4]。我科通过品管圈活动，电子医嘱执行质量问题得到改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例医嘱执行情况作为改善前组，抽查2019 年7 月29 日—8 月25 日200 例医嘱执行情况作为改善后组，对两组医嘱执行正确率进行分析比较。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小组

通过宣传和个人意向，成立品管圈活动小组，共10 名圈员。其中副主任护师1 名，主管护师5 名，护师3 名，护士1 名；本科5 名，大专5 名；年龄25～48 岁，平均年龄（34±6）岁；设品管圈圈长1 名，护士长为辅导员。通过所有圈员参与头脑风暴法和投票法，选定明眸圈为本圈圈名

1.2.2 选定主题

圈成员利用头脑风暴法罗列出工作中发现的问题，再根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力对每一主题、每一评价项目均要打分（优5 分，一般3 分，差1 分），根据评价法，提高医嘱执行正确率为最高分，作为本次品管圈活动的主题。

1.2.3 拟定活动计划

通过绘制甘特图制定了详细的计划，本次活动时间为2019 年4—9 月，共20 周，按照品管圈10 大步骤，明确了各步骤的主要负责人。圈员们严格按照活动计划表落实各步骤的活动[2]。

1.2.4 现况把握

自制医嘱执行差错查检表，在2019 年5 月19 日—6 月15 日共四周收集200 例，每周收集50 例，统计阳性指标，汇总得出改善前医嘱执行正确率为87.5%，根据柏拉图（图1）“二八法则”，把“电子医嘱缺乏规范、执行医嘱时间不恰当、护士审核医嘱有误”作为我们需要改善的重点。

图1 改善前医嘱执行现状柏拉图分析

1.2.5 目标设定

明确重点改善项目后，进行目标设定。圈能力由主题选定时全体圈员打分所得，平均分40 分，总分50 分，圈能力80%。改善重点为84%。

目标值=现况值+[（标准值-现况值） ×改善重点×圈能力]=87.50+[（100-87.50）×0.84 ×0.8]=95.90。因此拟定目标值为95.9%。

1.2.6 解析

1.2.6.1 原因分析及要因分析 从人、物、料、法、环5 个方面对问题进行分析，采用QC 手法分别对本次品管圈的3 个需要改善的重点进行要因分析，绘制出“系统图”，并根据要因的重要性、影响性、迫切性（按5、3、1 分）分别对小原因进行评分，按照“二八法则”选出“医嘱频繁修改、缺乏电子医嘱培训资料、护士未认真执行双人核对、未建立电子医嘱培训方案、电脑少网速慢、个人状态欠佳”6 个要因进行真因验证。

1.2.6.2 真因验证 在计划拟定的时间2019 年7 月1—14 日，圈成员在我科病房每日使用“医嘱执行差错查检表”查看医嘱执行情况，阳性者用阿拉伯数字标志差错的条目，针对差错条目运用“医嘱执行差错原因查检表”查找原因，并标记在原因查检表当中[5]。通过绘制柏拉图（图2），按照“二八法则”确定“医嘱频繁修改、缺乏电子医嘱培训资料、未建立电子医嘱培训方案、护士未认真执行双人核对”4 个因素是真因。

1.2.7 对策拟定

确定真因后，圈员们头脑风暴寻求对策，并依据可行性、经济性、圈能力进行对策选定，确定出“建立电子医嘱培训资料并共享、优化电子医嘱执行流程、定期进行电子医嘱执行规范培训、根据工作量合理安排人员”4 项对策。

图2 影响医嘱执行正确率的真因验证

1.2.8 对策实施

1.2.8.1 建立电子医嘱培训资料并共享 总结我科病房电子医嘱执行差错的原因和类型，分类收集资料并对原因进行分析整理成册，将资料分享到微信企业号共同学习。

1.2.8.2 优化电子医嘱执行流程 根据本科室工作特点和科室薄弱环节，将电子医嘱执行流程更具体化（图3）：（1）医生开具医嘱先保存，复核无误后提交下达，一个医嘱最好在一次性处理完善的情况下再提交。（2）主班护士认真阅读电子医嘱（包括姓名、住院号、床号、药名、浓度、剂量、方法、时间）。（3）特殊或可疑医嘱，核实无误后方可执行。（4）主班护士阅读新电子医嘱确认无误后，临时医嘱打印医嘱执行单和转抄吸氧、心电监护、造影、手术医嘱等（系统暂不能打印执行单）项目至治疗本；长期医嘱打印长期医嘱单、执行单，转抄其他护理治疗项目至治疗本，交于责任护士共同核对。责任护士通过PDA 查看电子医嘱再次核对无误后方可执行。（5）夜班护士应将夜班医嘱与术后（第二天使用的眼药水）交于责任护士再次核对。每天下午主班护士与责任护士核对当天所有电子医嘱无误后，打印第二天的医嘱执行单和转抄其他护理项目至治疗本，交于夜班护士再次核对。班班核对，下一班核对上一班的医嘱是否准确，凡需下一班执行的医嘱，应做好交班。护士长每周总查对医嘱两次，按要求记录。（6）责任护士应根据医嘱执行单和治疗本，严格执行三查八对，正确执行医嘱，执行后在治疗本、医嘱执行单及PDA 上签署执行时间和姓名。（7）除在抢救或手术情况下，护士不执行口头医嘱。

1.2.8.3 定期进行电子医嘱执行规范培训 将电子医嘱执行规范列入新入职、入科医生护士的岗前培训内容，考核通过才能入职；其它医务人员每季度培训1 次，不定期抽查考核；并根据考核结果制定针对性的再培训计划。

图3 眼科病房医嘱执行流程图

1.2.8.4 根据工作量合理安排人员，建立护理人员调配方案根据科室特点，实行弹性排班，分三个层级应急调动，第一层是午班（8：00—16：00）作为机动班，协助医嘱班护士正确执行电子医嘱。第二层是设置备班，科室白班备班人员为值班者当天；夜班备班人员，护士长每周排班上体现备值，备班人员手机应保持通畅，做到随叫随到，有特殊情况不能备班提前告知护士长。第三层是全科人员，在紧急状态下全科护士必须无条件服从科内护理人力应急调配。护士长科学合理调动护理人员，充分利用人力资源，严格执行双人核对制度，确保患者安全。

1.3 观察指标

统计实施品管圈活动前后我科电子医嘱执行的正确率。电子医嘱执行的正确率=正确例数/观察电子医嘱的总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 软件对所得数据进行统计分析，计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验。计量资料用（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

改善前随机抽查本科室2019 年5 月19 日—6 月15 日200 例电子医嘱执行正确率为87.5%，改善后抽查2019 年7 月29 日—8月25 日200 例电子医嘱执行正确率为96.0%，差异有统计学意义（χ2=9.545，P＜0.01）。见表1。

2.2 无形成果

雷达图（图4）显示，圈员解决问题能力、品管手法、责任心、沟通配合、自信心、团队凝聚力、积极性、和谐度等明显提高。见表2。

表1 品管圈活动前、后电子医嘱执行情况比较

表2 品管圈活动前后无形成果比较

图4 QCC 活动前后无形成果雷达图

2.3 标准化

经过此次品管圈活动后，将影响电子医嘱执行正确率的措施进行整理汇总，最终修订形成了我科电子医嘱执行流程、电子医嘱执行规范培训方案、护理人员调配方案。

3 讨论

3.1 提高了我科电子医嘱执行正确率，保障了医疗安全

我科患者出入院频繁，医护人员流动性大，工作量大，医生未认真审核医嘱匆忙下达医嘱，护士未认真执行双人核对，医嘱错我也错的事情偶有发生。我院新引入移动护理系统PDA不久，同时原本旧的系统也在使用，新旧系统对我科个别特殊医嘱治疗未能及时识别打印电子医嘱执行单，偶有疏漏，虽最终及时发现，未对患者造成直接损害，但存在严重的安全隐患。运用品管圈对电子医嘱执行缺陷进行质量分析、改进。通过建立适合我科的电子医嘱培训资料，并通过微信进行分享学习，定期进行培训和考核，优化我科电子医嘱执行流程，合理安排人员确保双人核对等措施后，电子医嘱缺乏规范、医嘱执行时间不恰当、护士审核医嘱有误的例数明显减少，提高了电子医嘱执行的正确率[6]。

3.2 提高了圈员运用品管圈管理工具解决临床实际问题的能力

圈成员通过头脑风暴法选定“提高电子医嘱执行正确率”为主题，采用QCC 手法拟定活动计划，包括现状调查、目标设定、原因分析、对策拟定与实施等[7]。QCC 成员对问题的现状进行调查，通过资料收集和分析来了解问题的现实状态，学会了流程图表、数据收集、真因验证、曲线图、柏拉图、因果分析图、八二法则等，并查询最新最好的护理研究成果来制定改善对策，这些活动中均贯穿了科学思维，提升了护士解决问题的能力[8]。开展QCC 活动后发现小组圈成员的责任心、自信心、积极性、解决问题能力、沟通协调力、团结凝聚力、和谐度、品管手法等各方面均较活动前均有所提高[9]。

3.3 品管圈活动强化了我科护理团队的价值观，今后将继续努力使电子医嘱执行质量得到持续改进

圈成员通过头脑风暴法选出明眸圈为活动圈名，寓意我们全体医护人员用责任心、细心、耐心，和爱心一起守护每位患者的心灵之窗，用我们无微不至的治疗和护理，让他们放眼五彩缤纷的世界。明眸圈体现我院眼科护理团队的价值观[10]，利于加强团队职业价值观和认同感，提高自身责任感及自我保护意识。我们圈员将本次改善后遗留问题转入下一个循环，完成闭环管理，持续提升电子医嘱执行质量管理水平[11]。

3.4 存在的问题及建议

尽管通过品管圈活动，电子医嘱执行正确率明显提高，也提高了工作效率，但是仍然存在一些需要继续探讨的问题：患者满意也是我们护理的最终目标，未对改善前和改善后患者的满意度进行具体的统计分析；数据采集的样本量不够，可再多采集一些样本，覆盖面更广，寻找原因的针对性会更强[12]；QCC 活动在本科室尚为初始阶段，需要医院各部门的支持。护理管理者应重新思考护理的定位，在最贴近患者的基础护理上积极创新，及时发现基层护理人员的点滴成长，多组织培训和经验交流，以点带面，将QCC 活动持续有效推广。

总之，通过本次品管圈活动及改进措施，提高了眼科电子医嘱执行的正确率，保证了护理患者安全，临床上可以充分利用品管圈这一科学的管理工具，鼓励护士发挥自己的聪明才智，实现护理质量的持续改进，同时提高护士的综合能力和团队协作能力。