以脉压变异率为目标导向的液体治疗在开腹肝脏手术中的应用效果▲

梁超琴 张光英 林成新 陈小云

(1 广西医科大学附属武鸣医院麻醉科，武鸣 530199，电子邮箱：12303538@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院麻醉科，南宁市 530021)

由于肝脏组织脆弱、血供丰富、血管分布复杂，在进行肝叶切除时可能损伤肝内血管，如肝静脉、肝下腔静脉等而导致大出血。如何减少肝切除术中出血及保证术中患者血液循环稳定及良好的组织灌注，减少术后并发症，是临床麻醉医师亟须解决的难题，其中控制性降低中心静脉压技术是目前应用最为广泛的技术，但是由于中心静脉压是静态的容量监测指标，且易受到胸腔内压力和心肌收缩力的影响，其不能准确地反映患者循环血容量状态。脉压变异率(pulse pressure variation，PPV)是一种微创、动态功能性血流动力学指标，能较好地反映血容量的变化[1]。基于肝脏手术容量管理的特殊性，本研究以PPV为导向制定容量管理策略，观察该策略在开腹肝脏手术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019 年7月至2020年4月于广西医科大学附属武鸣医院择期行全身麻醉下开腹肝脏手术(肝脏肿瘤切除术/肝内胆管肝叶切除术)的90例患者为研究对象。纳入标准：性别不限，年龄30～67岁，体质指数<30 kg/m2，美国麻醉师协会分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：合并严重心、脑、肺、肾疾病者，存在动脉置管禁忌证者，精神疾病患者。采用随机数字表法将患者分为对照组、PPV1组、PPV2组，每组30例。3组患者的临床资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经广西医科大学附属武鸣医院医学伦理委员会同意，患者或委托人均签署知情同意书。

表1 3组患者临床资料的比较

1.2 麻醉方法 患者入手术室后监测血压、心电图和血氧饱和度，并进行麻醉深度监测，行桡动脉穿刺及中心静脉穿刺置管，监测动脉压和PPV。所有患者均无术前用药，靶控输注丙泊酚(广东嘉博制药有限公司，批号：5C200907)2～3.5 μg/mL，依次静脉注射咪达唑仑(江苏恩华药业有限公司，批号MS200407)0.04 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司，批号：01A06051)0.2～0.4 μg/kg、顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批号：200901.1)0.15～0.2 mg/kg进行麻醉诱导，气管插管后行机械通气，潮气量8～9 mL/kg，呼吸频率10～14次/分，维持呼气末二氧化碳分压在35～40 mmHg范围内。术中给予靶控丙泊酚1.5～2.5 μg/mL、瑞芬太尼2～5 ng/mL，顺阿曲库铵根据肌松监测自动泵注，维持麻醉深度在40%～60%范围内。采用暖风机维持患者鼻咽温在36℃以上。

1.3 容量管理 3组均以晶体液[乳酸林格氏液(石家庄四药有限公司，批号：1912291403)]、胶体液[羟乙基淀粉(山东威高药业股份有限公司，批号：220081601)]按2 ∶1比例进行补液。(1)对照组：采用控制性降低中心静脉压技术，严格限制液体入量，晶体液、胶体液输注速度均为2～4 mL/(kg·h)。当中心静脉压>5 cmH2O时，给予连续静脉泵注硝酸甘油(河南润弘制药股份有限公司，批号：2005172)0.1～2.0 μg/( kg·min)，以及静脉输注呋塞米(上海禾丰制药有限公司，批号：H31021063)，从小剂量5 mg开始给药，维持尿量>1 mL/(kg·h)。如果术中收缩压<90 mmHg，则5 min内快速输注100～200 mL晶体液，必要时给予小剂量麻黄碱5 mg。根据术中监测血色素及失血情况，必要时输注浓缩红细胞和血浆。术中进行动脉血气分析，维持酸碱平衡，肿瘤切除后调整晶体液、胶体液输液速度为10 mL/(kg·h)，使中心静脉压>5 cmH2O，有利于肿瘤切除后止血。(2)PPV1组：晶体液、胶体液输液速度为6 mL/(kg·h)，当PPV>10%时，在5 min内给予患者补充晶体液、胶体液(3 mL/kg)，如液体冲击总量超过10 mL/kg，考虑静脉泵入去甲肾上腺素(远大医药有限公司，批号：190919)0.05～0.10 μg/(kg·min)，维持PPV<10%。(3)PPV2组：术中以PPV和收缩压为监测目标，晶体液、胶体液输液速度为4 mL/(kg·h)，如果PPV<10%时，调整晶体液输注速度为2 mL/(kg·h)；若PPV>15%或收缩压 较术前1 d下降超过20%，则在5 min内给予患者补充晶体液、胶体液(3 mL/kg)，输注完毕后重新评估，若PPV维持在10%～15%或收缩压恢复正常，则继续监测；若仍PPV>15%或收缩压较术前1 d下降<20%，则再次在5 min内给予患者补充晶体液、胶体液(3 mL/kg)；如液体冲击总量 >10 mL/kg，PPV仍>15%或收缩压较术前1 d下降<20%，则考虑静脉泵入去甲肾上腺素0.05～0.10 μg/(kg·min)，并根据收缩压调整去甲肾上腺素用量，使PPV维持在10%～15%。

1.4 观察指标 (1)血流动力学指标：比较3组患者肝门阻断前、肝门阻断后的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率；(2)记录3组患者术中晶体液及胶体液的输入量、输液总量、出血量和血管活性药物使用情况。(3)记录3组患者术后恶心呕吐、肺部感染及胃肠功能恢复情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用Tukey检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以[n(%)]表示，多组间比较采用χ2检验，多重比较采用Bonferroni检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者肝门阻断前后血流动力学指标的比较 肝门阻断后，3组患者的MAP均较阻断前降低，心率均较阻断前升高(P<0.05)。对照组MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大，其次是PPV2和PPV1组(均P<0.05)，见表2。

表2 3组患者肝门阻断前后血流动力学指标的比较(x±s)

2.2 3组患者术中出入量和血管活性药物使用情况的比较 3组患者晶体液输入量、输液总量差异有统计学意义，对照组、PPV2组、PPV1组的晶体液输入量及输液总量均依次升高(均P<0.05)，而3组患者的胶体液输入量差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者的术中出血量差异有统计学意义，PPV1组最多(P<0.05)。3组患者的麻黄碱和去甲肾上腺素使用率差异有统计学意义，对照组使用率最高(P<0.05)，而PPV1组和PPV2组差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 3组患者术中出入量和血管活性药物使用情况的比较

2.3 3组患者术后一般情况的比较 3组患者的恶心呕吐发生率、胃肠功能恢复时间比较，差异有统计学意义，其中PPV2组恶心呕吐发生率最低，胃肠恢复时间最短(均P<0.05)；而3组患者的肺部感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者术后一般情况的比较

3 讨 论

目标导向液体治疗理念在围术期液体管理中的应用价值已得到广泛认可[2-3]。米卫东[4]提出，术中限制性液体治疗和开放性液体治疗均会导致临床不良预后，结合观察特异的动态性血流动力学指标(如每搏量变异或PPV等)与心排血量，可个体化地将患者容量状况调控在机体所需的最佳水平。本研究基于肝脏手术的特殊性及个体化的容量管理策略，将个体化目标导向液体治疗应用于围术期管理，以期为患者良好的术后转归提供保障。以PPV为目标导向的液体治疗已广泛应用于神经外科、妇科、脊柱外科等领域中，相关研究均表明PPV与循环血容量具有相关性，且其监测实时血容量的灵敏度高于传统的静态监测指标[5-7]。肝脏手术中液体输注量过多可导致全身血容量过多，门脉压升高，术中出血量增多，术后胃肠道功能恢复缓慢；而液体输注量过少可导致低血压、低灌注，增加术后并发症的发生[8]。

研究表明，PPV可以准确地评估机体循环血容量，指导围术期液体治疗[9-11]。本研究中，对照组采用控制性降低中心静脉压技术，其术中出血量较少，但在肝门阻断后MAP下降的幅度及心率升高的幅度最大(P<0.05)，提示肝门阻断前后血流动力学波动大，中心静脉压作为静态的监测指标，监测循环血容量的敏感度较差。PPV1组采取以PPV为目标导向的液体治疗，将PPV维持在<10%水平，结果显示，术中出血量较大，输注的晶体液量最多，术后胃肠道恢复时间最慢(均P<0.05)；而PPV2组将PPV维持在10%～15%水平，结果显示，肝门阻断前后血流动力学虽有波动，但波动幅度低于对照组，稍高于PPV1组(P<0.05)；术中出血量与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，术后恶心呕吐发生率最低，胃肠道功能恢复时间最快(P<0.05)，说明在肝脏肿瘤切除前将PPV维持在较高水平(10%～15%)，有利于肿瘤切除后止血，血液循环较稳定，出血量较少，这可能是因为以PPV为目标导向的液体治疗是根据患者术中血流动力学的改变以及对液体的需求，进行个体化补液，患者血流动力学稳定性较好，术中输注较少的液体，可有效维持循环血容量，避免因液体输注过多所致的组织水肿，也减少了由于应用较多的血管活性药导致外周组织低灌注的可能性。但PPV的监测也受到多种因素的影响，如潮气量、体位、手术方式、外周血管阻力、自主呼吸及部分机械通气的患者、胸腹压力、心律失常、呼气末正压通气等[12-16]，因此，PPV在临床应用中仍有一定的局限性，应注意综合考虑各方面因素的影响。

综上所述，开腹肝脏手术中采用以PPV(维持在10%～15%)为目标导向液体治疗，可减少术中出血量及晶体液输入量，提高血流动力学稳定性，缩短胃肠道功能恢复时间，减少术后恶心呕吐的发生。