卵巢固有韧带妊娠误诊1例及文献复习

韦利英 赵仁峰 李静玲 蒋志峰

(广西壮族自治区人民医院妇科，南宁市 530021，电子邮箱：weiliying52@163.com)

异位妊娠俗称宫外孕，是指受精卵在子宫体腔以外着床发育,是妇产科常见的急腹症之一。随着盆腔炎性疾病发病率的上升，以及宫内侵入性手术和辅助生殖技术的增加,异位妊娠的发生率在世界范围内也呈现不断上升趋势[1]。异位妊娠以输卵管妊娠最为常见(占 95%),其次为卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠[2]。阔韧带妊娠是指妊娠囊在阔韧带前后两叶之间生长发育，发病率极低，仅为1/183 900[3]。卵巢固有韧带妊娠是阔韧带妊娠的特殊类型，非常罕见。笔者查阅近10年的国内外文献资料均未查到关于卵巢固有韧带妊娠的相关报道。现将我院妇产科收治的1例卵巢固有韧带妊娠报告如下,并进行相关文献复习。

1 临床资料

1.1 病历简介 患者女性,32岁,孕4产0,其中曾孕4月大引产1次。现有生育计划。因停经36 d、下腹痛8 d于2020年8月19日入院。平素月经规律,周期32～40 d，经期4～5 d，经量适中,无痛经。末次月经2020年7月14日，停经后无明显早孕反应，2020年8月11日开始无明显诱因下出现下腹痛，呈持续性隐痛，无撕裂样痛，偶有肛门坠胀感，无阴道流血，无头晕、眼花等不适。遂到当地三级甲等综合医院就诊，查孕酮为17.71 μg/L，血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)为269.3 U/L，超声提示双侧附件区未见明显异常以及宫腔粘连可能性，未进行特殊处理，患者仍反复腹痛。于8月18日到我院门诊就诊，查血hCG为1 666 U/L,孕酮为14.10 μg/L；超声提示子宫形态规则，肌壁见数个实质低回声结节，较大约6 mm×5 mm(后壁)，子宫内膜线清，厚约10 mm，可见连续性中断，内见暗带回声，宽约1.4 mm，双侧卵巢显示清，右侧卵巢内见大小约19 mm×19 mm液暗区，内透声好，右附件区见7 mm×7 mm混合回声区，边界清，内回声欠均，内可见细小液暗区，大小约6 mm×5 mm，周边可见壁较厚强回声环，内见卵黄囊，未见胎芽及原始心管搏动。诊断为异位妊娠，遂收住院。入院常规查体：血压133/87 mmHg，呼吸、脉搏、体温正常，身高170 mm，体重54.5 kg；心肺检查未见明显异常；腹软，全腹无压痛、无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。专科妇检：外阴发育正常，无血污，阴道通畅，内见少量乳白色分泌物，宫颈光滑、常大、着色，抬举痛(+)，无摆痛，子宫前位，无压痛，双侧附件区未触及明显包块，右附件区压痛，左附件区无压痛。8月19日复查B超提示子宫后壁见一实质低回声区，大小8 mm×5 mm，内膜厚7 mm，可见连续性中断，内可见暗带回声，宽约3.5 mm，子宫后方见前后径约12 mm液性暗区；双侧卵巢显示清，大小正常，右附件区见约16 mm×15 mm混合性包块(紧贴子宫右侧壁)，边清，内回声不均，内见大小约6 mm×5 mm液暗区，透声可。8月20日查血hCG为2 692 U/L,孕酮为12.40 μg/L，再次复查超声提示宫底可见一纵隔回声，将内膜分成左右两部分，左侧内膜厚9 mm，右侧内膜厚8 mm，内膜可见两侧连续性中断，宽度分别约为3 mm、2.3 mm，宫体中下段右附件区紧贴子宫旁见大小约11 mm×10 mm混合性包块，内见卵黄囊，大小3 mm×2 mm，未见胎芽及原始心管搏动(图1)，盆腔积液13 mm。余术前检查未见异常。

图1 术前普通超声图像

1.2 治疗经过 8月20日送手术室急诊行腹腔镜手术。术中探查见：盆腔淡黄色积液20 mL，子宫饱满，表面呈紫蓝色，双侧输卵管及左侧卵巢肉眼观未见异常，右侧卵巢近固有韧带端见2 mm×2 cm包块，表面呈紫蓝色，血管丰富、异型，无破口，余盆腹腔探查未见明显异常。遂行右侧卵巢肿物剥除术+诊刮术。术中查看右侧卵巢清除物，肉眼观组织糟碎，见疑似绒毛组织，宫内刮出物肉眼观为蜕膜组织，未见明显绒毛结构，考虑可能为“卵巢妊娠”。术后患者仍诉右下腹痛。8月22日复查血hCG为4 275 U/L，复查B超右附件区见大小约15 mm×13 mm混合性包块，未见胎芽。给予口服米非司酮100 mg/次，2次/d。8月23日常规病理回报显示：右侧卵巢黄体破裂并出血，未见胎盘绒毛及滋养叶细胞；宫腔刮出物子宫内膜腺体呈高度分泌反应，间质蜕模样改变，未见胎盘绒毛组织。复查B超右附件区混合性包块大小约16 mm×15 mm，内见约6 mm×5 mm的液暗区，见卵黄囊。8月24日复查血hCG为5 966 U/L，三维B超提示孕囊位于右侧宫角外侧8.6 mm处(图2)。当日从原切口再次行腹腔镜探查术。术中探查见：右侧卵巢固有韧带与右侧输卵管根部之间有一大小约1.5 cm紫蓝色包块，无破口，盆腔未见积血积液(图3)，右侧卵巢呈术后改变，余盆腹腔探查同前。给予腹腔镜下妊娠病灶清除术，探查创面主要位于右侧卵巢固有韧带处，未侵及输卵管，未通宫腔，创面渗血止血困难，遂在右侧腹增加一个5 mm穿刺点，缝合创面止血，局部注射甲氨蝶呤30 mg。清除物肉眼可见绒毛结构。术后患者恢复好，无腹痛、发热、阴道流血等不适，常规病理回报(图4)：可见胎盘绒毛组织，符合右侧卵巢固有韧带妊娠诊断。术后12 d血hCG降至正常水平。

图2 第1次手术后的三维B超图像

A(苏木精-伊红染色，20×) B(苏木精-伊红染色，40×)图4 右侧卵巢固有韧带妊娠病灶镜下胎盘绒毛组织

2 讨 论

2.1 卵巢固有韧带妊娠的发病机制 卵巢固有韧带妊娠作为阔韧带异位妊娠的一种特殊类型，其发病机制可能有：(1)输卵管妊娠流产，妊娠组织排入腹腔，继发种植于卵巢固有韧带上并继续生长；(2)受精卵原种植在卵巢，并向卵巢固有韧带生长 ；(3)受精卵游离至卵巢固有韧带处，并种植到阔韧带两叶间；(4)子宫内妊娠而子宫存在缺陷(如瘢痕子宫裂开或子宫腹膜瘘)破裂后，胚胎落入腹腔，并继续向外生长[2]。促使受精卵原发着床于腹膜的因素可能为腹膜有子宫内膜异位灶[4]，或与受精卵本身缺陷相关[5]。本病例停经天数小于42 d，术前B超显示宫内一直未见孕囊，附件区孕囊位置相对固定，两次手术探查双侧输卵管均正常，结合第一次术后病理结果，无宫内妊娠及卵巢妊娠的证据，考虑为原发性卵巢固有韧带妊娠的可能性大，但因患者有多次人流史，超声提示宫腔粘连，故不除外存在微小子宫腹膜瘘，受精卵或通过该瘘种植于右侧卵巢固有韧带。

2.2 临床表现与诊断 卵巢固有韧带妊娠的临床症状同其他常见类型异位妊娠一样，表现为停经史、阴道流血、腹痛等症状，临床症状无特异性，术前诊断非常困难，需要与盆腔肿瘤、盆腔炎性疾病、宫内妊娠流产、黄体破裂、附件肿块扭转等相鉴别。美国妇产科医师学会和英国皇家妇产科医师学院联合早期妊娠协会指南均推荐阴道超声作为诊断异位妊娠的首选检查方法，其中经阴道三维超声可直观显示妊娠包块的位置、与宫腔的关系及周围肌层的情况,对特殊部位异位妊娠的诊断有较高的临床应用价值[6-8]。但由于各种原因，仍有8%～31%的早孕妇女在初次超声检查时不能确定妊娠部位[9]。当患者血清hCG水平高于超声阈值而超声未发现宫内妊娠,可考虑行腹腔镜检查,但仍有假阴性和假阳性的情况发生。腹腔镜检查有3%～4%的患者因妊娠囊过小而被漏诊[2]。因此腹腔镜也不能作为诊断异位妊娠的金标准[10]。近年来有学者提出，MRI检查对软组织的分辨率较高，对妊娠部位的诊断具有较为可靠的参考依据[11]。但MRI价格较贵，在异位妊娠疾病诊断中难以作为常规检查手段。因此临床上往往在术中才能明确特殊部位妊娠的确切位置。本病例第1次手术时因孕囊小，肉眼未能探及，且肉眼观难以将卵巢黄体破裂伴出血与异位妊娠孕囊鉴别，同时其包块大小、位置与术前超声描述基本一致，易误诊为卵巢妊娠，从而漏诊卵巢固有韧带妊娠。如无卵巢黄体囊肿的干扰，术中及时B超引导下寻找特殊部位妊娠或许可以避免第2次手术[12]。

2.3 治疗 卵巢固有韧带妊娠孕囊附着异常，血液供应不足，胎儿不易存活至足月，且随着孕囊的增大，孕囊破裂的风险增加。孕囊一旦破裂容易引起大出血，危及母体生命，因此一旦确诊 ，应及时终止妊娠。治疗方法以手术为主，手术方式首选腹腔镜下妊娠病灶清除术。因腹腔镜手术能将腹腔妊娠周围组织放大 2～3倍 ，可更彻底地清除残留的绒毛组织，创面出血采用双极电凝止血，以尽可能减少对周围组织的损伤。如果位置特殊可适当增加腹部操作孔，必要时中转开腹手术。在患者生命体征稳定、具备急诊手术的条件下,可尝试保守治疗,并根据患者的病情变化及时调整治疗方案[13]。参照其他类型异位妊娠的治疗，药物治疗的首选仍为甲氨蝶呤，但有一定的失败率。代会波等[14]认为，甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗异位妊娠的有效率超过90%，不良反应少。此外也有学者认为B超辅助下进行孕囊内注射甲氨蝶呤的治疗方法也是有效和安全的[15]。不管是手术或保守治疗，均需要动态监测hCG及B超，发现问题及时处理，避免持续性异位妊娠破裂出血的情况发生。

本病例有停经史，伴腹痛，无阴道流血，血hCG升高，B超提示右附件区混合包块、可见卵黄囊，诊断异位妊娠明确，有手术指征，故予行腹腔镜手术。第1次腹腔镜手术，误诊为卵巢妊娠的主要原因是妊娠部位特殊、包块小，肉眼无法准确判断。但术后能积极动态监测血hCG及B超，及时发现问题并给予正确处理，避免了异位妊娠破裂大出血等严重情况的发生，确保了患者的生命安全。

随着对本病的认识不断深入，对于异位妊娠的患者，在手术前要从多方面考虑，做好医患沟通。如患者停经天数小于42 d，术前影像学提示包块小，血hCG较低，选择手术治疗需要慎重。如选择手术治疗，术中应注意严密探查，必要时术中辅助B超引导寻找确切病灶，给予正确及时的处理，并常规将切除物送组织病理检查，术后注意监测血hCG直至恢复正常，以免误诊漏诊而导致更加严重的后果。