冠状动脉临界病变中医证型与血管内超声指标的关系▲

肖 婷 何贵新 任加以 秦伟彬 张清伟 刘鹏业 邓学秋 玉黎燕 申永艳

(1 广西中医药大学研究生院，南宁市 530299，电子邮箱:xiaoting_1916@163.com；2 广西中医药大学第一附属医院心血管内科二区，南宁市 530022)

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease，CHD)是临床常见慢性病、多发病，现代医学将其分为慢性心肌缺血综合征(无症状性心绞痛、稳定性心绞痛、缺血性心肌病)和急性冠脉综合征(ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛)两大类[1]。CHD以冠状动脉血管内皮不可逆受损进展为病理特征[2-4]。冠状动脉内斑块的破裂导致血栓形成是急性冠脉综合征发生的病理基础[5]，而斑块的稳定程度受斑块病变的形态学特征及成分的影响。冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)是目前诊断CHD的金标准。CAG的原理是通过造影剂充盈血管轮廓间接判断冠状动脉病变长度，其可评价冠状动脉血管的走行、数量以及是否畸形，还可评价冠状动脉病变的有无、严重程度、病变范围以及冠状动脉的痉挛和侧支循环的情况，但不能显示血管壁的信息及粥样斑块组织学特征。冠状动脉临界病变通常是指CAG显示狭窄程度在50%～70%的病变[6]。约6%的冠状动脉临界病变会在1年内进展为急性冠状动脉事件而需要行经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗，有87%需要PCI治疗的罪犯病变是既往CAG显示狭窄程度<60%的临界病变[7]。血管内超声(intravascular ultrasound,IVUS)不仅能提供病变血管的管腔大小及血管壁的横截面图片，还能够对病变血管重构情况进行分析[8]。IVUS检查作为对CAG的补充，可明确冠状动脉斑块的性质，为临床医生制定个体精准化治疗方案提供科学依据。

近年来，“痰瘀”被认为是CHD的中医病理基础[9]。不同中医证型的CHD患者在虚拟声像和病理基础上是否具有差异性，尤其是中医证型与冠状动脉斑块的稳定性是否存在联系，在目前学术研究中仍是空白区域。本研究应用IVUS检测指标，对痰浊证、血瘀证、痰瘀互结证冠状动脉临界病变斑块进行分析比对，旨在探讨中医“痰瘀证型”与病变斑块内在的病理机制及联系，为指导临床预防及治疗提供的理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2018年10月至2019年12月在广西中医药大学第一附属医院诊断为冠状动脉临界病变的159例患者，包括男性101例、女58例，回顾性分析其临床资料。纳入标准：行CAG明确诊断为冠状动脉临界病变；行IVUS检查。排除标准：(1)有急性心肌梗死、冠状动脉慢性闭塞病变、PCI或冠状动脉旁路移植术史、冠状动脉肌桥、严重心力衰竭的患者；(2)存在炎症性疾病、免疫性疾病、血液性疾病、急慢性感染、恶性肿瘤、肝肾功能严重不全等病史患者。根据中医证型将患者分为痰浊证组40例、血瘀证组56例、痰瘀互结证组63例。所有患者对诊疗情况均知情并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

1.2.1 CAG临界病变诊断标准：参照2002年美国心脏病学会/美国心脏协会制定的诊断标准[10]，CAG证实一支或冠状动脉主干直径狭窄,狭窄程度为50%～70%。

1.2.2 中医辨证标准：参照1990年中国中西医结合学会心血管学会修订的《CHD中医辨证标准》[11]，由高级职称的医师进行中医辨证。(1)痰浊证，指胸脘痞满，苔厚腻，脉滑(偏寒、苔白厚腻；偏热、苔黄厚腻，或脉滑数)；(2)血瘀证，胸痛，痛有定处，舌质紫黯，或有瘀点、瘀斑；(3)痰瘀互结证，同时具有痰证和血瘀证的表现。

1.3 临床资料的收集 收集患者的一般资料(性别、年龄)、疾病相关危险因素(体质指数、吸烟史、饮酒史、家族史)、伴随疾病(高血压病、糖尿病、血脂异常)等。

1.4 CAG、IVUS检查测定指标 CAG、IVUS检查由具有相应操作许可证的高级职称人员严格按照规范操作进行,血管内超声显像仪及分析系统均购自波士顿科学公司(超声探头3.0F，频率为32 MHz),采用IVUS成像仪记录检查过程。完成CAG并记录冠状动脉狭窄程度后，采用IVUS观察罪犯血管内斑块形态及分布，测量血管外弹力膜面积、最小管腔面积、斑块面积、斑块偏心指数、重构指数、脂质池面积、斑块最大厚度、斑块最小厚度，斑块脂质比、平均血管直径、平均管腔直径、弥漫性/非弥漫性病变比例、斑块负荷、斑块纤维帽厚度等指标。其中，斑块脂质比=脂质池面积/斑块面积；斑块面积=血管外弹力膜面积-管腔面积；斑块负荷=斑块面积/血管外弹力膜面积；偏心指数[12]=斑块最小径/斑块最大径，偏心指数>0.5 的斑块视为偏心性斑块，而同心性斑块的偏心指数≤0.5；重构指数[13]=病变处外弹力膜面积/参考血管外弹力膜面积平均值，重构指数>1.05为正性重构，重构指数<0.95为负性重构。IVUS 不同的区域及显影表示不同的斑块成分(图1～3)：(1)最外围红圈表示外弹力膜面积，主要由胶原纤维和代表炎症反应的巨噬细胞组成；(2)形似半月状红圈表示脂质池，主要由脂质聚集物组成；(3)中间偏小的红圈表示管腔面积，主要是红细胞及其他血液有形成分组成；(4)脂质池与管腔面积之间的区域表示斑块纤维帽厚度。

图1 痰浊证患者的IVUS表现

图2 血瘀证患者的IVUS表现

图3 痰瘀互结证患者的IVUS表现

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，若方差齐且正态分布者组间比较采用方差分析，否则采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者基线特征比较 3组患者的年龄、性别、体重指数、高血压病、血脂异常、糖尿病、烟酒史、家族史等基线资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组患者的临床资料比较

2.2 3组患者IVUS测量指标比较 痰瘀互结证组患者的血管外弹力膜面积、脂质池面积、斑块面积、斑块负荷、重构指数均大于痰浊证组及血瘀证组患者(P<0.05)，而痰浊证组患者与血瘀证组患者上述指标差异均无统计学意义(P>0.05)。此外，痰浊证组和痰瘀互结证组的患者的斑块纤维帽厚度均大于血瘀证组患者(P<0.05)，而痰浊证组与痰瘀互结证组的患者差异无统计学意义(P>0.05)。3组间其他指标差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者IVUS测量值结果比较

3 讨 论

CHD是现代社会进入老年化以后发病率以及致残、致死率最高的疾病[14]。据2014年世界卫生组织公布的数据，2013年有740万人死于CHD，占所有死亡的三分之一[15]；而我国目前估计有2.9亿心血管病患者，其中CHD患者达1 100万人[16]。2018年第21届全国介入心脏病学论坛公布了我国大陆地区CHD PCI的相关数据，2017年全年PCI例数为753 142例/年，相比2016年增加了8.6万多例[17]。从2009年至今，CHD PCI例数呈线性增长的趋势[18]。CAG是目前诊断CHD最直观、经济的主要手段，通常在CAG检查结果基础上根据患者病情决定是否行PCI治疗。然而，因CAG仅能显示有造影剂充填的管腔轮廓，且容易受投射角度及参考血管段的影响，其对冠状动脉病变的分析的准确性欠佳。而对于管腔狭窄在50%～70%之间的临界病变，CAG往往不能如实地反映病变血管的狭窄程度及血管斑块性质特征。故临床上常推荐进一步使用IVUS以准确判断冠状动脉内粥样硬化斑块成分性质。IVUS不仅能够清晰显示管壁结构、精确测量血管腔径，还能够辨认病变血管的脂质、纤维、钙化和坏死等病变性质，从而发现CAG不能显示的血管早期病变，使得临床医生能够针对性地根据不同患者的冠状动脉血管病变情况，决定采取冠脉支架植入治疗还是药物保守治疗方案。研究表明，对IVUS评估为不稳定斑块或最小管腔面积<4 mm2的临界病变行PCI有一定临床意义，然而仅仅以IVUS去评估临界病变可能导致医疗资源的浪费以及加重病患家庭的经济负担[19-20]。

中国传统医学认为，CHD心属于中医的“胸痹”范畴，“胸痹”名称首见于中医经典《内经》[21]，心脉闭阻为其主要病机，血瘀、痰浊是冠状动脉临界病变的主要病理产物,也是关键致病因素[22]。《金匮要略-胸痹心痛短气》曰:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。阴弦即为阴邪,包括血瘀、痰浊等邪气。同时《继志堂医案痹气门》云：“胸痛彻背，是名胸淳此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈间”。因此,本病与痰瘀密切相关，且近年来，随着中医胸痹研究的深入，“痰浊”和“血瘀”在CHD冠脉临界病变中的作用愈来愈受到重视[23]。《灵枢·逆顺》中提出了“未病先防,治其萌芽,既病防变”，《素问·阴阳应象大论篇》亦提及“故邪风之至,疾如风雨,故善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也”。即提倡早期治疗疾病,在疾病萌芽阶段及时采取措施防治疾病传变。积极预防冠状动脉临界病变发展进入需要介入治疗的阶段，符合中医“既病防变”的“治未病”思想。有研究表明，血瘀型冠状动脉斑块较痰浊证冠状动脉斑块易破裂，发生急性心血管事件的可能性较大，而痰浊证冠状动脉斑块更稳定[24]。本研究结果显示，痰浊证组和痰瘀互结证组患者的斑块纤维帽厚度均大于血瘀证组(P<0.05)，而痰浊证组与痰瘀互结证组患者的斑块纤维帽厚度差异无统计学意义(P>0.05)，这在一定程度上反映了冠状动脉临界病变血瘀证受斑块纤维帽厚度的影响，也意味着相较于痰浊证及痰瘀互结证患者，血瘀证患者的冠状动脉斑块更不稳定。此外，痰瘀互结证组患者的血管外弹力膜面积、脂质池面积、斑块面积、斑块负荷、重构指数均大于痰浊证组及血瘀证组患者(P<0.05)；而痰浊证组患者与血瘀证组患者在血管外弹力膜面积、脂质池面积、斑块面积、斑块负荷及重构指数差异无统计学意义(P>0.05)。此结果一定程度上反映了冠状动脉临界病变痰瘀互结证的证型可能与血管外弹力膜面积、脂质池面积、斑块面积、斑块负荷及重构指数相关，表明了冠状动脉的外弹力膜面积、脂质池面积、斑块面积、斑块负荷及重构指数是“痰”与“瘀”相互作用的结局，影响冠状动脉正常的生理作用。

综上所述，“结论”通过中医辨证，可指导临床医生对不同证型CHD冠脉临界病变患者制定不同的治疗方案，其中对辨证为痰瘀互结证及血瘀证的CHD冠脉临界病变患者更要早期进行预防及治疗，延缓甚至逆转临界病变病程进展，降低冠状动脉斑块破裂引起急性心血管事件的风险。