3D Slicer技术辅助下行神经内镜下血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果▲

马兴才 覃水生 陈 艳 廖佳琪

(广西南宁市第七人民医院神经外科，南宁市 530012，电子邮箱：893690497@qq.com)

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，据统计，我国每年死于高血压脑出血的患者超过100万例，其发病率为80/10万，死亡率高达50%，致残率高达65%，严重威胁患者生命安全[1]。近年来，随着我国人口老龄化的到来，以及人们生活节奏的加快、饮食习惯的改变，高血压患者人数不断上升，使得高血压脑出血的发病率逐年升高，且有向年轻化发展的趋向[2]。目前，随着对高血压脑出血病理机制以及治疗方法研究的深入，一致认为脑损伤和继发性脑水肿是引起高血压脑出血患者神经功能恶化和病理生理改变的重要因素，及时清除颅内血肿是挽救患者生命的关键[3]。神经内镜下血肿清除术是治疗高血压脑出血的重要手段[4]，血肿体积的准确测量对制定手术方案及改善患者预后都具有重要意义[5]。以往计算血肿体积主要应用多田公式，但由于血肿形状不规则等原因，常导致计算误差[6]。3D Slicer软件是由哈佛大学布里格姆妇女医院和麻省理工学院联合开发的一种完全免费的医学影像处理技术，采用该技术测量颅内血肿体积可以避免血肿形状、部位等因素的干扰，结果准确可靠[7]。本研究观察3D Slicer技术辅助下行神经内镜下颅内血肿清除术治疗高血压脑出血的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月至2019年6月我院收治的60例高血压脑出血患者为研究对象。纳入标准：(1)符合第四届全国脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[8]，均为幕上脑内出血；(2)出血量20～80 mL，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分 ≥7分；(3)无脑疝形成；(4)年龄18～80岁；(5)患者及家属签署知情协议书。排除标准：(1)因外伤所致脑出血患者；(2)动静脉畸形、动脉瘤破裂出血患者；(3)具有脑卒中病史患者；(4)严重心、肝、肾、肺功能不全患者；(5)凝血功能障碍患者；(6)合并有精神疾病患者。根据随机数字表法将患者分为内镜组和开颅组，每组30例。其中内镜组男性19例，女性11例，年龄36～76(52.86±6.76)岁，GCS评分8～12(8.83±1.27)分，血肿量35～56(43.63±12.51)mL；出血位置：基底核14例，脑叶7例，丘脑9例。开颅组男性21例，女性9例，年龄34～79(53.72±8.93)岁，GCS评分9～12(8.62±1.36)分，血肿量30～58(42.72±15.68)mL；出血位置：基底核16例，脑叶6例，丘脑8例。两组患者的年龄、性别、GCS评分等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 内镜组：采用3D Slicer技术辅助下行神经内镜下高血压脑内血肿清除术。 患者于术前24 h行常规头颅CT扫描，将患者头颅CT扫描数据导入3D Slicer系统，依次运行软件编辑、效果、影像、模块生成等功能，重建颅内血肿并计算血肿体积。根据3D Slicer软件重建后颅内血肿不同形态，个性化选择穿刺路径，穿刺位置尽量避开皮层重要功能区。患者取仰卧位，采用全身麻醉，常规消毒铺巾，以穿刺点为中心，做3～4 cm直形切口，逐层切开头皮，中心位置钻骨孔，颅骨开孔后采用铣刀做2～3 cm骨窗，然后放射状剪开硬脑膜并悬吊，根据3D Slicer软件所计算出的血肿中心的角度和距离，避开重要功能区，置入内镜工作通道进入血肿腔中心(神经内镜采用德国STORZ公司的0°和30°硬质神经内镜)，进行血肿清除，然后采用双极电凝对患者血肿壁及底部明显出血点进行止血，采用0.9%氯化钠冲洗血肿腔，进一步确认是否还有出血点，若有则将止血纱布贴敷出血点，止血后撤出内镜通道，放置血肿腔引流管，逐层缝合皮层切口。

1.2.2 开颅组：采用传统开颅血肿清除术。患者术前24 h行常规头颅CT扫描，采用多田公式计算血肿体积。患者取仰卧位，采用全身麻醉，根据术者经验及头颅CT片进行血肿定位，行常规消毒铺巾后全层切开皮肤，采用电钻及铣刀去除骨瓣，放射状剪开硬脑膜，皮层造瘘方式至血肿部位，在显微镜辅助下吸除血肿及坏死组织，血肿清除后严密止血，常规留置引流管，缝合硬脑膜，并逐层缝合皮层切口。

1.2.3 术后治疗：两组患者术后均给予常规生命体征监测、维持水电解质平衡、降低颅内压、营养神经等对症支持治疗，严格控制患者血压，加强患者护理。术后1周内复查头颅CT，观察患者术后颅内情况，术后2～5周血压稳定后，可适当给予肢体康复理疗。1.3 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、血肿消失时间、术后6个月并发症发生率和住院期间死亡率，以及治疗前和治疗后6个月GCS评分和改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[9]评分。术中出血量=(术前血细胞比容-术中血细胞比容)/术前血细胞比容。血肿清除率=(术前血肿量-术后1周血肿量)/术前血肿量×100%。血肿消失时间根据术后头颅CT复查判断。术后并发症包括肺部感染、消化道出血、颅内感染等。神经功能恢复情况采用mRS评分进行评价：症状完全消失=0分；症状轻微，无明显功能障碍=1分；轻度残疾，但生活可以自理=2分；中度残疾，但行走不需要帮助=3分；重度残疾，行走需要帮助=4分；严重残疾，大小便失禁=5分；死亡=6分；评分越低表明患者神经功能恢复越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期观察指标的比较 内镜组患者手术时间、术中出血量以及血肿消失时间均短于或少于开颅组，血肿清除率高于开颅组(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期观察指标的比较(x±s)

2.2 两组患者治疗前及治疗后6个月GCS评分及mRS评分的比较 治疗前，两组患者GCS评分、mRS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后6个月，两组患者GCS评分均高于治疗前，mRS评分均低于治疗前，且内镜组GCS评分高于开颅组，mRS评分低于开颅组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗后6个月GCS评分及mRS评分的比较(x±s，分)

2.3 两组患者术后6个月并发症发生率及住院期间死亡率的比较 两组患者住院期间均无死亡病例。内镜组术后6个月并发症发病率为6.67%(2/30)，低于开颅组的30%(9/30)(χ2=5.455，P=0.020)，见表3。

3 讨 论

高血压脑出血是一种脑实质性、破坏性疾病，在脑血管疾病中属于致残、致死率较高的一种类型。据相关数据显示，高血压脑出血的发病率在脑卒中比例中约占40%以上，致残、致死率占脑卒中首位[10]。目前临床上治疗高血压脑出血的方法较多，包括保守内科治疗和传统外科手术治疗，外科手术包括开颅血肿清除术、钻孔血肿引流术以及神经内镜下血肿清除术等。研究发现，血肿量在60 mL以上且患有意识障碍和脑疝的高血压脑出血患者，通过缓解颅内高压、去除血肿可有效地降低患者病死率，但不能提高患者生活质量；而血肿量不足20 mL，且只有轻微意识障碍以及无脑疝形成的患者，则可选择非手术治疗；而对于血肿量在20～60 mL之间的高血压脑出血患者，是否需要积极进行手术以及选择哪种术式，一直是学者们的讨论热点[11]。传统的开颅血肿清除术存在手术时间长、术中出血量多、手术切口大等缺点，术中在清除血肿时对其他正常组织损伤较为严重，导致术后并发症多，预后较差[12]。钻孔血肿引流术的血肿清除率低，术后需要通过引流管反复注射尿激酶溶解血肿，增加颅内感染的风险，且反复注射尿激酶也增加了再出血的风险[13]。近年来，随着内镜技术以及微侵袭神经外科理念的不断发展与创新，神经内镜直视下血肿清除术受到越来越多学者的关注。神经内镜直视下手术切口仅为3～4 cm，而铣出的骨口仅为2～3 cm，相较于传统开颅血肿清除术和钻孔血肿清除术具有手术时间短、创伤小、术中失血量少等优点，同时也能减少术中对正常脑组织的损伤，术中可彻底清除血肿并找出责任血管进行止血[14]。Ye等[15]的研究表明，在神经内镜下行血肿清除术治疗高血压脑出血患者，其临床疗效优于传统的开颅手术，安全度更高、风险更低、手术时间更短。

术前血肿体积的准确测量以及定位，是神经内镜下行血肿清除术成功与否及术后并发症多少的关键。神经内镜手术切口只有2～3 cm，虽然极大地减少了对周围正常脑组织的损伤，但由于骨窗过小，操作空间有限，因此，术前对血肿体积的测量以及定位要求较高。传统的血肿体积测量以及定位一般通过多田公式计算以及临床医师的经验判定，缺乏可靠性和稳定性。本研究中，将患者头颅CT扫描数据导入3D Slicer系统，即可在短时间内测量出患者血肿体积，同时完成患者颅内血肿和头部的三维重建，为患者进行内镜手术提供了准确的术前定位和个性化的穿刺入路。易剑波等[16]发现，与脑穿针试探性穿刺血肿相比，3D Slicer技术指导神经内镜工作通道置入血肿腔中心更加精准、无创。黄伟等[17]的研究表明，3D Slicer技术为手术提供了精确、可靠的术中定位，辅助神经内镜下手术治疗高血压脑出血效果良好。本研究结果显示，内镜组患者手术时间、术中出血量、血肿消失时间及术后并发症发生率均短于或低于开颅组，血肿清除率高于开颅组(均P<0.05)；治疗后，内镜组GCS评分高于开颅组，mRS评分低于开颅组(均P<0.05)，说明3D Slicer技术可为神经内镜下血肿清除术提供快速、精确的定位，有助于改善高血压脑出血患者的预后。

综上所述，相较于传统开颅手术，3D Slicer技术辅助下行神经内镜下血肿清除术手术定位更快速、准确，患者手术时间和术中出血量更少，血肿清除率更高，术后并发症发生率更低，更有利于患者神经功能的恢复。