自身免疫性脑炎患者预后的影响因素分析▲

郭秀花 林 华 彭 淑 崔洪恩 阎文静 孙妍萍

(1 青岛大学附属医院神经内科，山东省青岛市 266000，电子邮箱：332397653@qq.com；2 山东省曹县人民医院神经内科，菏泽市 274400；3 首都医科大学宣武医院神经内科，北京市 100053；4 山东省曹县人民医院检验科，菏泽市 274400)

自身免疫性脑炎(autoimmune encephalitis，AE)主要表现为认知功能降低、癫痫及精神行为障碍，具有较强的危害性[1-2]。AE的发病机制与原因尚未明确，且目前无特效疗法，易延误最佳治疗时机，增加预后不良的发生风险。因此，积极探讨AE预后的影响因素对提高疾病防治效果、改善预后具有重要意义。本研究探讨AE患者预后的影响因素，旨在为临床诊治该病提供相关循证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2016年1月至2018年6月青岛大学附属医院及首都医科大学宣武医院收治的69例AE患者为研究对象，其中女性31例，男性38例；年龄13～79(41.11±9.67)岁；发病至接受免疫治疗时间为0～121(23.91±3.79)d。纳入标准：AE的诊断参照《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识》[3]中的相关诊断标准；亚急性或急性发病，3个月内病情进展迅速；抗体检测结果均证实为抗神经元表面抗原AE；临床资料完整；患者或家属均对本研究知情，并签订知情承诺书。排除标准：伴有其他脑部疾病者；其他类型AE；临床结局不明；失访者。本研究经我院医学伦理委员会审批通过。根据预后将患者分为预后良好组和预后不良组。收集所有患者的临床表现、起病特征、实验室指标、影像学检查、脑电图检查、合并肿瘤情况、治疗情况等资料。

1.2 治疗方法 根据患者实际临床表现与病情情况，均予常规抗癫痫治疗。有53例患者接受免疫治疗，包括静脉免疫球蛋白治疗16例，糖皮质激素治疗9例，糖皮质激素结合静脉免疫球蛋白治疗28例。糖皮质激素治疗方法：给予静脉滴注甲强龙冲击治疗；先以500～1 000 mg/d剂量治疗，持续3～5 d，之后减量为240～500 mg/d，持续3～5 d；再逐次减量最后改为口服泼尼松，1～2 mg/(kg·d)。治疗期间应根据患者实际病情合理调整给药剂量，口服激素治疗3～6个月。静脉免疫球蛋白治疗方法：静脉滴注人血静脉免疫球蛋白0.4 mg/(kg·d)，持续治疗5 d。其余16例患者仅接受常规抗癫痫治疗，未接受免疫治疗。

1.3 随访 治疗结束后随访6个月。根据改良Rankin评分量表[4]判定患者预后情况，具体评估内容及评分见表1。改良Rankin评分0～3分视为预后良好，4～6分视为预后不良。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 预后情况 治疗后随访6个月，69例患者中51例(73.91%)预后良好，其中11例伴有轻中度残疾，14例精神行为异常、认知功能障碍等临床症状明显改善，但伴有口周肌力下降、不自主运动现象，26例患者临床症状全部消失；18例(26.09%)预后不良，其中14例中重度残疾，3例治疗无效死亡，1例复发后治疗无效死亡。

2.2 两组患者的相关资料比较 两组患者在合并局灶性神经症状、意识障碍等症状比例，以及接受免疫治疗、合并肿瘤比例和发病至接受免疫治疗时间方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组其他指标比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的相关资料比较

2.3 AE患者预后影响因素的多因素分析 以AE患者预后情况为因变量，以上述分析中有统计学意义的指标为自变量，纳入Logistic回归方程进行多因素分析，变量赋值见表3。结果显示，意识障碍、免疫治疗、发病至接受免疫治疗时间是AE患者预后的影响因素(均P<0.05)。见表4。

表3 变量赋值表

表4 多因素回归分析

3 讨 论

目前，临床针对AE患者多给予抗癫痫、抗感染治疗，可有效减轻临床症状，改善预后。但由于此类患者发病原因复杂、临床表现多样，加之部分患者合并肿瘤，导致其整体预后欠佳[5-6]。因此，积极探究AE患者预后的影响因素，可为临床采取针对性有效防治措施提供参考。

本研究单因素分析结果显示，合并肿瘤与AE患者的预后相关(P<0.05)。AE患者合并肿瘤较为常见，以肺癌、卵巢畸胎瘤居多，可对AE病情造成不良影响，且肿瘤患者通常伴有免疫功能降低，可加快病情进展、恶化，从而影响治疗效果及预后[7]。但本研究多因素分析发现，合并肿瘤并非AE患者预后的独立影响因素(P>0.05)，与Bost等[8]的研究结果一致。这表明肿瘤对AE治疗效果及预后具有一定影响，但独立影响作用相对较小。肿瘤对AE患者造成的不良影响通常需在其他因素(如AE患者所处环境、病情严重程度、治疗时机、治疗方案等)综合影响下发挥作用；而在临床实践中，可通过明确诊断、评估肿瘤病情，并给予辅助治疗或手术治疗，以控制肿瘤发展，从而降低肿瘤造成的预后不良风险[9]。因此，临床上应在关注AE患者是否合并肿瘤基础上，综合评价其他因素的影响，以制订、采取针对性干预措施降低肿瘤对AE治疗效果、预后的影响。

局灶性神经症状、意识障碍是AE病情进展过程中的重要临床表现[10]。王娜[11]发现，预后不良的AE患者中60.0%存在局灶性神经症状，预后不良的AE患者中有93.3%伴有意识障碍，因此认为局灶性神经症状、意识障碍可能对AE预后产生影响。而本研究结果显示，合并意识障碍为AE患者预后不良的独立影响因素(P<0.05)。其原因可能是随着意识障碍的发生与进展，AE患者病情呈不断加重趋势，从而增加疾病不可预测性及预后不良的发生风险。有研究显示，局灶性神经症状经过干预后会出现好转倾向，需与其他因素共同作用对预后产生影响[12]；而意识障碍可引发不可逆性损害，其对预后独立影响作用明显[13]。说明临床应重视意识障碍对预后的影响，为预防预后不良提供相关信息。

本研究结果还显示，免疫治疗、发病至接受免疫治疗时间均是AE患者预后的独立影响因素(均P<0.05)。有学者指出，免疫疗法是临床治疗AE患者的重要途径之一，积极给予针对性免疫治疗对减轻临床症状、控制病情进展具有关键性作用[14]。既往研究显示，接受免疫治疗的AE患者预后良好，且发病至接受免疫治疗时间越短，预后改善越好[15]；同时，免疫治疗对AE患者预后情况具有直接影响，可快速改善神经系统症状，促进神经功能恢复，从而改善预后[16]。因此，在确诊AE后，应在抗癫痫、抗感染治疗基础上尽早给予免疫治疗，尽可能缩短发病至接受免疫治疗时间，以强化疗效，改善预后。

综上可知，意识障碍、免疫治疗、发病至接受免疫治疗时间是AE患者预后的独立影响因素，临床上可通过积极采取免疫治疗及相应针对性干预措施强化疗效，改善预后。但本研究属于小样本研究，可能造成数据偏倚，今后还需扩大样本量做进一步分析。