从“土克水”角度认识“骨痿”

劳泽辉 黄智斌 彭俊祥

1. 广州番禺区中医院，广东 广州 511400 2. 广州中医药大学第二附属医院补土流派工作室，广东 广州 510120

原发性骨质疏松症(primary osteoporosis，POP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院(NH)更提出了骨强度下降是骨质疏松症的重要特征之一，骨强度在骨骼中反映主要为两方面：骨矿密度和骨质量[1]。我国50岁以上的老年人中存在骨质疏松的人数达到1/3以上，本病已经成为日益严峻的公共健康问题[2-3]。而且该病所导致的椎体压缩性骨折、骨痛等并发症严重影响患者的生存质量，给家庭和社会医保资源带来巨大压力(每年医疗费用估计需要150亿人民币)[4]，因此防治原发性骨质疏松症成为中国大健康战略中的重要一环。

祖国医学将本病归属为“骨痿”、“骨痹”范畴，早在《黄帝内经》时代就已经提出“骨痿”、“骨痹”的论述，如《素问·痿论》曰：“肾主身之骨髓……肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。《素问·长刺节论》曰：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。两者临床表现有一定的相互联系，骨痿、骨痹都有骨节活动不利的表现，骨痹有骨节疼痛、骨重不举、肌肉萎缩并不明显的特点，而骨痿则屡弱不用、肌肉萎缩明显突出。两者病性属于虚实夹杂，病机各有侧重点。骨痿主要责之于正虚，骨痹主要责之于邪实。两者关系如《中医内科学》所述：“痿为痹之始，痹为痿之渐”，骨痿与骨痹可以相互转化或者共存。积极有效治疗骨痿可避免发展成骨痹，提高患者生活质量。

古代医学本无“骨质疏松症”的表述，根据疾病特点，原发性骨质疏松症与古籍中记载的“骨痿”最相似，故现代中医学者已据此形成学术共识[1]，并认为本病主要病位在肾水，并与肝木、脾土两脏相关，其中肾水亏虚是本病发生的主要病机，其实治疗上除了补肾水壮骨髓之外，《黄帝内经》根据水土相克理论在《素问·痿论》中创造性地提出了著名的“治痿独取阳明”之法，可惜目前学术界对于这方面的研究仍存在阙如，本文将通过五行理论中“土克水”角度重新梳理、认识“骨痿”病因病机，并阐述“治痿独取阳明”在原发性骨质疏松症中具体运用方式，兹论述如下。

1 “土克水”与“骨痿”

“土克水”的“克”字有制约、抑制的含义，制约目的是防止“太过”，起到保护作用；抑制具有阻碍的特性，存在损害效应。《素问·阴阳应象大论》：“中央生湿，湿生土”，“在天为湿，在地为土，在体为肉，在脏为脾”；“北方生寒，寒生水”，“在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾”[5]。故“土”代表着湿、肉、脾，“水”代表者寒、骨、肾，“土克水”反映的是湿、肉、脾与寒、骨、肾的保护与损害并存的双向关系。

疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是POP主要临床表现，属于全身骨骼的慢性退行性疾病之一，中医学将其归入“骨痿”范畴。目前对于“骨痿”的病机认识为肾精不足、骨失滋养，但《素问·痿论》认为“骨痿”不是直接形成，是继发于“肉痿”，“肉痿”是因大热(天)、久居湿地(地)和远行劳倦(人)伤及脾胃，脾胃亏虚，则元气不足而阴火大盛，脾胃亏虚则湿气下溜入肝肾，阴火被湿所郁，化热内伐肝肾精血，肝肾精血亏虚，无以柔筋生骨，则成“骨枯”，骨枯日久则骨不藏髓，髓虚而足不任身，发为“骨痿”。《灵枢·经脉篇》中提出了“骨肉不相亲”的理论，骨与肉是相互依存，“肉痿”与“骨痿”可互为因果关系，现代医家把此理论应用至骨质疏松的临床治疗中[7]，因此“骨痿”与“肉痿”是密不可分，两者从病因病机的层面属于“土克水”的五行逻辑关系。

从损害效应角度而言，“骨痿”中的“土克水”可分为4种形式表现：①脾胃亏虚，湿气下溜于肝肾，阴火化热内伐，从而导致“骨痿”；②脾胃亏虚，则土不生金，金不生水，则绝肾精来源，加快“骨枯”发展为“骨痿”的进程；③脾胃亏虚则中气衰，中气衰则燥湿不相济，阳明燥气独旺，太阴湿气独盛，燥旺伤精，湿盛伤肉，加重了“肉痿”“骨痿”的程度；④若阴火与湿气相合而成湿热，“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫痪不能动”[6]。

从保护作用角度而言，“骨痿”中的“土克水”包含了脾对肾的保护与肌肉对骨骼的保护两个方面，脾为后天，肾为先天，中土健运，后天则可滋养先天，当脾胃亏虚，则先天失其滋养，此外，后天不足，则先天需要代替后天的功能，从而维持正常的生理平衡状态，就会加速先天的消耗，故古人对于“骨痿”的认识为“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……则骨乏无力，是为骨痿”[6]。肌肉对骨髓的保护作用，减少骨髓因为应力作用导致受伤，而且骨骼肌含量与骨密度存在正相关关系，当骨骼肌含量上升可促进骨密度上升，反之亦然。肌肉的应力作用因此肌肉对于骨质具有保护作用，可以减少骨密度下降，对于原发性骨质疏松症具有预防和促进康复作用[7-10]。

结合上述分析，总结出“土克水”与“骨痿”关系图，见图1。

2 治痿者独取阳明

脾胃均属于中土，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，四肢禀气于胃，但是胃的津液输送到四肢，需要脾的升清的作用，如果脾不升清，则四肢无法得到水谷之气的营养，随着时间推移，四肢肌肉开始萎缩，脉道堵塞，最终导致筋骨肌肉出现“废用”状态。若从“土克水”的角度进入认识“骨痿”，那么“土”对于骨骼而言具有保护与损伤并存的情况。阳明属土，阳明旺则肌肉盛，阳明主束骨而润宗筋，故对于“痿”的治疗，历代医家从阳明入手，而“治痿者独取阳明”在“骨痿”的论治中可以理解为从脾胃中土作用入手，在减少损伤方面需要补脾胃、泻阴火，升阳除湿，燥湿相济，恢复肾水之源；在加强保护方面需要补后天养先天，养气血以骨正筋柔，壮肌肉以强骨骼。

2.1 补脾胃、泻阴火

“元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[6]。脾胃健运是元气充足的前提，补脾胃之法可以概括为运脾胃、健脾胃、补脾胃之气、补脾胃之阴。运脾胃强调升降，如柴胡配枳壳、苍术配厚朴、陈皮配半夏等；健脾胃强调吸收，如白术、茯苓、生姜、甘草等；补脾胃之气所选药物有黄芪、人参、牛大力、仙鹤草等；补脾胃之阴所选药物有山药、玉竹、石斛、大枣、灵芝等。

图1 “土克水”与“骨痿”关系图Fig.1 The relationship between “Turkeyshui“and “Bone atrophy”

“火与元气不两立，一胜则一负”[6]，元气亏虚则阴火大盛，“火旺水亏，则肾宫干凅，何能充足于骨中之髓耶。骨既无髓，则骨空无力，何能起立以步履哉”[11]。因此，泻阴火“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火”[6]，即在补益元气的前提下，可用生地、酒洗黄柏、知母等甘寒之剂以泻阴火。

2.2 升阳除湿

“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五脏之气不生。脾病则下流乘肾，土克水则骨之无力，是为骨痿”[6]。李东垣认为骨痿的病因是脾胃虚弱，阳气不生，因此提出适用辛甘味的药物来滋养胃气，用升阳之品恢复生之之气。升阳是通过少阳春生之气，引导下陷的脾气上升，脾气皆助少阳之气恢复升清的功能，从而把陷入肝肾的湿气得以升腾消除，此为升阳除湿之法，符合少阳春生之气特点的药物多为风药，而且风能胜湿，临床常用药物有羌活、独活、柴胡、升麻、防风、葛根、川芎、苍术、菖蒲等。

2.3 燥湿相济

“太阴性湿，阳明性燥，燥湿调停，在乎中气。中气旺则阴阳和平，燥湿相得；中气衰则阴阳不交，燥湿偏见”[12]。脾胃旺则中气旺，脾胃衰则中气衰，中气对于燥与湿的调节起到关键作用，中气衰则太阴与阳明分离，从而导致燥湿偏见情况。太阴独湿需要在补土之中，使用升阳除湿之法来处理。阳明为五脏六腑之海，阳明独燥则进饮食仅足以润其燥，而不能佐水之沋渥，因此需要在补土之中，加入甘凉之药以润阳明燥热，如玄参、甘菊、石斛、知母、生地等，阳明燥热得润则津液自生，“于是灌注于五脏之间，转输于两足之内”[11]。两足之内为太溪穴所在，太溪为肾之原穴，从而达到佐水之沋渥的效果。

2.4 恢复肾水之源

肺为华盖，水之上源，脾胃虚弱，则土不生金，上焦之气必不足；阴火与湿气相合而成湿热，“燥金受湿热之邪，绝寒水生化之源，源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿软瘫痪不能动”[6]。因此恢复肾水之源在于治肺，东垣有言“当先助元气，理治庚辛不足”[6]，可选用东垣清燥汤，黄芪配生脉饮可补元气、泻燥热、补水之上源，同时可以清肃燥金；用酒洗黄柏来补肾水，泻肾燥。

2.5 补后天养先天

脾为后天，肾为先天，中土健运，后天则可滋养先天，《灵枢·营卫生会》：“营出中焦”，脾是气血津精液生化之源，肾要靠脾供养，才能充盈。传统的中医治疗思路认为骨病当宜“肾虚”论治，但是后天充足，肾精才有源，所以“骨痿”之病似在肾，实际还是在于后天脾土。补后天可选择药物众多，对于骨质疏松研究有效的药物为黄芪、人参、山药等，中药药理研究显示，黄芪能显著提高腰椎、股骨头骨密度，并且血钙、磷、骨钙素、碱性磷酸酶水平亦显著上升[13]。人参有一定预防去卵巢大鼠骨量丢失的作用[14]。山药具有一定类雌激素样抑制骨质破坏的作用[15]。

从经络层面而言，十二正经为后天经络，奇经八脉为先天经络，十二正经气血充盛时候，气血可以蓄积在奇经系统中，当十二正经气血不足时候，奇经系统可以把气血及时补充至十二正经中，此为后天养先天，先天助后天的关系。

在骨痿方面，阳明经与冲、带、督脉三条奇经关系非常密切。阳明是五脏六腑的水谷之海，起到滋润宗筋的效果。冲脉是经脉之海，与阳明脉会于宗筋。宗筋是阳明与冲脉的延伸，归带脉所管，络于督脉。阳明虚弱，则宗筋松弛，带脉无法约束宗筋，进而导致宗筋无法“束骨利关节”，因而导致“足痿不用”。

因此，在经络层面而言，补后天养先天可以理解为补阳明来养冲脉、带脉与督脉，阳明具体的补法为“补其荥，通其俞，调其虚实，和其逆顺”[5]。阳明荥穴属水，具有补阴退虚热之效果，从药物选择可选用甘寒之品，如石斛、石斛、生地等，“胃者水谷之海，其输上在气街，下至三里”。“通其俞”需要条畅阳明经络中的气，从用药上需要通畅阳明经腑之气，药物可以选择石膏、厚朴、枳实、大黄等。在骨痿层面，虚在气血，实在湿与热，阳明为燥金，金生水为顺，火克金为逆，因此“调其虚实，和其逆顺”，补阳明气血，清阳明湿热，促金生丽水，泄阳明之火以防其邢金，综合而言，可用东垣清暑益气汤合加味金刚丸(萆薢、木瓜、牛膝、菟丝子、杜仲、肉苁蓉)以治之。

2.6 养气血以骨正柔筋

通过后天补先天，气血得生，生而得保谓之养，“谨和五味，骨正柔筋，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命”[6]。“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”[5]，养气血关键在于“谨和五味”。过酸伤筋、过甘伤肉、过咸伤骨与伤血，现代研究发现高氯化钠可以使骨量减少，由于过度盐的摄入，会增加钙从尿中排出，并且导致内环境出现过度酸化情况，酸化的内环境会激活破骨细胞活性，促进了骨吸收。因此生成的气血得以持续性养筋骨，关键是在“味”层面进行干预，生活中饮食方面避免过食酸、甘与咸，对防治骨质疏松症具有重要的意义[16]。

2.7 壮肌肉以强骨骼

研究表明骨质疏松与肌肉含量存在相关性，肌肉量每增加一个标准，骨质疏松症发生率下降约1/3，因此，维持骨骼正常形态与骨密度的关键因素中提高肌肉含量和保持肌肉越来越被重视。其作用机制为骨骼中的骨细胞(主要为成骨及破骨细胞)作为肌肉的应力感受器，肌肉通过收缩产生的力作用在应力感受器上，促进成骨细胞生长，增加人体骨密度，改善骨质疏松，肌肉越发达，骨密度越高，在治疗骨质疏松症需要兼顾骨骼与肌肉，在增加肌肉肌力同时，骨密度亦增高[17-19]。亦有研究建议50～70岁人群当关注下肢肌肉含量提高，以利骨量提高[20]。因此，壮肌肉需要贯穿骨痿防治体系中。

壮肌肉目的在于巩固骨骼，保护骨骼，减少骨量的流失。进行合理运动锻炼是“壮肌肉”最有效的手段，其中全身振动训练对于骨质疏松人群而言，是目前指南推荐的最安全的锻炼方法[9]。此外，强肌训练还包括阻力和力量锻炼、多模式锻炼、水中锻炼、日常锻炼(慢跑、爬楼梯、踏步等)、站桩等，指南提出各种锻炼方法对于骨质疏松的防治都是有益处的，要结合自身的身体状况，采取最适合的方案[9-10]。

3 总结

“骨痿”不是直接形成，是继发于“肉痿”，又互为因果，因此“骨痿”与“肉痿”是密不可分，两者从病因病机的层面属于“土克水”的五行逻辑关系。因此，“治痿者独取阳明”在“骨痿”的论治中可以理解为从脾胃中土作用入手，在减少损伤方面需要补脾胃、泻阴火，升阳除湿，燥湿相济，恢复肾水之源；在加强保护方面需要补后天养先天，养气血以骨正筋柔，壮肌肉以强骨骼。