观察紫杉醇药物涂层球囊应用在冠状动脉支架内再狭窄中治疗效果

杜永成 李黎明 李富 王国斌 马菊梅 郭海凤 夏耀明

（定西市第二人民医院 甘肃定西 743000）

冠状动脉支架植入是当前最主要的冠心病治疗方法，而冠心病指的是因冠状动脉粥样硬化引发的管腔狭窄甚至闭塞，从而导致患者发生心肌缺氧、缺血甚至坏死所形成的心脏病，近年来对冠心病采用冠状动脉植入治疗的年增长率达15%～20%。冠状动脉支架内再狭窄（TSR）为冠状动脉支架植入后最为主要的一种并发症，其发生率在15%～30%，实际上可能比这个更高，对患者近期预后和远期预后十分不利[1]。随着近年来医学技术的发展，药物涂层支架（DES）在冠心病治疗中被广泛应用，且有研究证实其能够对ISR的发生率进行有效控制，以改善患者血运的重建及病情预后。但因DES是一种金属物，存在多聚物，是慢性炎症引发的罪魁祸首，所以有5%左右患者还是会并发ISR，且再次对患者实施DES置入时，很可能导致其病变的管腔内径显著缩小，使手术器械通过困难而加大手术的难度，降低治疗成功率[2]。所以临床需寻找更为有效的干预方式，以减少ISR发生率。药物涂层球囊（DCB）以球囊导管为媒介，通过球囊扩张能够承载的抗增殖药可以快速均匀地释放在病变处，且药效浓度比较高，从而发挥显著的局部疗效，加上不存在金属结构，血管内不会有多聚物残留，对平滑肌生长及内膜增殖有显著的抑制作用。但当前对紫杉醇DCB与DES在管状动脉ISR治疗中的效果研究比较少，对此，本文旨在观察紫杉醇DCB在冠状动脉ISR治疗中的临床效果，与DES治疗效果加以对比，如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以2018年1月～2021年1月收治的76例接受过PCI术后ISR患者为例，其中，男55例，女21例；年龄43～69岁，均值（57.68±2.63）岁；体重46～78kg，均值（59.45±4.81）kg；左心室射血分数52%～68%，均值（62.31±5.64）%；43例有吸烟史，25例有饮酒史；病变部位中，左前降支44例，回旋支11例，右冠状动脉21例；病变的血管长度为15～28mm，均值（20.13±3.25）mm；病变管腔的狭窄率70%～87%，均值（81.63±4.03）%；ISR分型中，Ⅰ型有6例，Ⅱ型有23例，Ⅲ型有29例，Ⅳ型有18例；并发症中，高血压28例，糖尿病26例，高脂血24例。将其随机设对照组与实验组各38例，以上资料两组均不具备明显差异，故不作对比，无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①既往有冠心病单支血管狭窄且接受DES治疗者；②冠状动脉造影显示ISR但无新发病变；③靶病变血管的长度不超过30mm，靶病变管腔的狭窄程度不小于75%；④伴有心绞痛或者活动后有明显胸痛、胸闷等心肌缺血表现，亦可在静息状态下发生，符合PCI的治疗指征；⑤临床资料完整。

排除标准：①伴有恶性肿瘤、严重心肾功能障碍及脓毒症者；②有抗凝药禁忌症、抗血小板聚集者；③有严重心脏瓣膜病变、充血性心衰、血流动力学不稳定等无法耐受治疗者；④妊娠期及哺乳期女性；⑤预计生存时间不超1年。

1.2 方法

术前给予所有患者氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg/d、阿司匹林100mg/d治疗3d以上，一些患者术前12h可视情况给予氯吡格雷300mg、/或替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg干预，常规给予他汀类药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等治疗。接受手术造影者动脉鞘内给予肝素3000U，治疗后再给予肝素100U/kg。

对照组给予DES治疗，给予常规造影，如ISR比较严重，可经顺应性球囊加以预扩张，在ISR处植入支架；如狭窄不严重，可在狭窄处直接植入支架。释放支架后，如支架内无法完全贴靠血管壁，则采取非顺应性球囊扩张，直到造影检查可见效果理想为止。

实验组给予紫杉醇DCB治疗，通过普通球囊充分预扩张，预扩张的直径和患者靶病变直径比为0.8:1～1:1，如造影结果良好，则单纯给予紫杉醇DCB（银艺公司轻舟药物球囊）治疗，扩张面积的纵向长应超过预扩张球囊，而紫杉醇DCB直径需比预扩张球囊长，以确保紫杉醇DCB能够对预扩张范围双侧2～3mm进行覆盖，预防发生紫杉醇DCB地理性丢失情况。如残余狭窄不小于30%，且有严重的夹层和血流下降情况，可进行补救性DES干预。行紫杉醇DCB扩张的时间最少为30s，压力控制在8atm左右，预防夹层出现。打开药物球囊的包装之后，要尽快采取相关操作以缩短治疗时间，预防药物到达病变处前发生损失状况。

结束治疗后，对照组双联抗血小板治疗时间为9～12个月，实验组则为3个月以上。

1.3 观察指标

观察两组术前及术后即刻、术后半年靶病变管腔直径和狭窄率，通过观察冠状动脉造影图像，从两个以上投照角度观察，由2名专业医师对图像加以定量分析，取平均值。观察两组术后半年心血管不良事件的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 对比术前术后的靶病变管腔直径和狭窄率

两组术后即刻和术后半年靶病变管腔的直径及狭窄率均比术前有所改善，而实验组则明显优于对照组，P＜0.05。详见表1。

表1 对比术前术后的靶病变管腔直径和狭窄率（）

表1 对比术前术后的靶病变管腔直径和狭窄率（）

组别 靶病变管腔直径（mm）靶病变管腔狭窄率（%）对照组（n=38）术前 0.81±0.52 82.21±6.16术后即刻 2.02±0.37 16.79±1.52术后半年 1.99±0.29 17.21±2.10实验组（n=38）术前 0.79±0.61 83.01±5.94术后即刻 2.56±0.84 11.05±1.34术后半年 2.33±0.36 12.27±1.68

2.2 对比两组术后心血管不良事件的发生率

随访12个月，ISR复发率中，对照组为26.32%，实验组为5.26%，P＜0.05，对照组术后心血管不良事件的总发生率是23.68%，实验组是5.26%，P＜0.05。详见表2。

3 讨论

在我国人口老龄化发展进程当中，冠心病发病的人数也呈逐年上升的趋势，尤其是高龄人群，发生ISR的概率也明显上升，且这类人群基础疾病多、支架植入的数量多、手术风险高，二次再狭窄发生率也就更高，因此，临床需针对此找出更为有效的治疗方案。DES是当前治疗ISR中比较常见的方法，其二次狭窄的发生率在14%～22%，且比普通的球囊扩张和切割球囊等更具优势[3]。但是支架的植入会让患者的血管同时有多个支撑层存在，降低了血管内皮顺应性，进一步增加了晚期支架内血栓的发生风险。

DCB是建立在传统球囊扩张基础上演变而来的新型有介入无植入的一种技术，其通过对球囊表面药物进行扩张使其与血管壁得以短暂接触，把抗再狭窄药物在病变处释放实现治疗目的。当前全球上市的DCB药品就有十多种，其均以紫杉醇作为基础药物涂层，而紫杉醇作为药物涂层的活性成分，作为短叶红豆杉树皮当中提出所得的复杂性二萜类化合物，属于一种细胞周期性特异性阻断剂，其抗增殖作用较强，能够和β-微管蛋白、微管亚基进行结合，抑制动脉平滑肌的增殖和前移、分裂，从而阻滞其依赖性，预防内膜增生[4]。

和DES相比，紫杉醇DCB有以下优势：①不存在金属支架，不会影响血管壁生理结构，同时对血管内皮功能也没有明显的削弱作用，无金属异物残留风险；②球囊表面无聚合物的存在，也就无因过敏或多聚物所引发的慢性炎性反应，能够阻断血管内膜出现增生情况；③球囊表面可促进药效快速释放，同时避免药物在与机体持续接触时所引发的内皮化延迟状况，对支架内血栓的形成有很好的抑制作用；④可在短时间内均匀且高浓度地在血管内膜细胞中释放出承载药物，在减少炎性反应的同时起到抗增殖效果；⑤对术后抗凝时间有明显的缩短作用，从而减少并发症的发生和医疗费用；⑥有良好通过性，对提高手术的成功率以及扩大血管腔的直径有显著作用，同时对分支血管有很好的保留作用，减少分支血流阻塞情况[5]。

表2 对比两组术后心血管不良事件的发生率

对照组给予DES治疗，实验组给予紫杉醇DCB治疗，两组术后即刻和术后半年病变管腔的直径及狭窄率均比术前有所改善，而实验组则明显优于对照组（P＜0.05）；随访12个月对照组ISR复发率为26.32%，实验组为5.26%（P＜0.05）；对照组术后心血管不良事件的总发生率是23.68%，实验组是5.26%（P＜0.05）。可以证明紫杉醇DCB在ISR治疗中可行性高，值得推荐。