心电图平板运动试验对冠心病患者无症状性心肌缺血的诊断价值

刘子杰 李晓红 姚和

阳江市中医医院心电图室 广东省 529500

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary heart disease, CHD, 简称冠心病）是具有较高发病率和病死率的心血管疾病之一［1］。CHD 患者伴有不同程度的心肌缺血，但临床上大多数患者心肌缺血在开始时并无典型症状，即无症状性心肌缺血（silent myocardial ischemia, SMI），常被患者忽视，随着病情发展会导致心肌梗死、猝死等严重后果［2-3］。早期诊断SMI 是及时治疗的基础，可降低患者心脏事件的风险并改善预后。心电图平板运动试验（treadmill exercise test, TET）是心电图负荷试验中最常见的一种，是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段，通过指导患者进行等长运动及等张运动，增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变［4］。本研究探讨TET对CHD患者SMI的诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年2月至2021年2月在阳江市中医医院进行诊治的CHD患者110 例，其中男62 例，女48 例；年龄39～70岁，平均（56.4 ±6.3）岁；冠心病病程3个月～10年，平均（4.3 ±1.9）年；合并高血压75 例，合并糖尿病62 例。所有患者符合《实用内科学》中关于CHD 的诊断标准［5］；均行常规心电图、心脏超声心动图、血脂及胸部透视等检查；本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者及家属均知情同意加入本研究。近6 个月内服用可能影响ST 段移位的药物者、严重电解质紊乱者、合并预激综合征或心脏瓣膜病者、合并心肌炎、低钾血症者、重度贫血者及参考2002 年美国《心电图运动试验指南》中具有禁忌证的患者［6］不在本研究内。

二、方法

TET检查 采用美国GE 公司T2100 型平板运动分析仪进行平板运动试验（年龄≥70 岁及运动耐力低者采用改良的Bruce方案［7］），运动前所有患者均未见心律失常发生。检查前停用如硝酸酯类、洋地黄、β-受体阻滞剂等影响ST 段的药物2 周，维持血糖、血压在正常范围；试验开始前12 h患者停止一切过度体力活动，开始前3 h禁食、禁烟。采用平板仪，以年龄预计最大心率的85%作为目标心率。连接12导联心电图，2 min测量1 次血压。在运动过程中出现严重心律失常、心绞痛、ST段抬高≥0.5 mV或压低＞0.3 mV，血压明显升高（舒张压≥140 mmHg，收缩压≥200 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）或收缩压相较运动前降低＞10 mmHg 或患者要求停止时终止平板运动试验。

动态心电图检查（dynamic electrocardiography,DCG） 检查前停用如硝酸酯类、洋地黄、β受体阻滞剂等影响ST 段的药物2周，采用美国Zymend 公司生产的PHILIPS动态心电图记录仪，患者佩戴同步心电图记录器连续监测心电信号24 h，监测期间患者正常活动。为减少偏倚，嘱患者在测量期间减少剧烈运动、保持情绪平稳，结束监测后采用美国DMS动态心电分析系统进行分析，记录心电信号及ST-T段变化。

血管造影检查 使用德国西门子公司提供的Axiom Artis dra数字平板血管造影系统对左右冠状动脉进行造影检查，如左前降支、左回旋支及其大分支、左冠状动脉主干、右冠状动脉或动脉分支狭窄程度超过50% 即诊断为心肌缺血［8］。

三、评价标准

1. 血管造影诊断标准：至少有1支主冠状动脉或其主要分支内径狭窄程度≥50%。2. 动态心电图诊断标准：ST段持续下移时间＞1 min；下斜型/水平型ST 段下移值≥0.1 mV；单次短暂缺血的发作时间＞1 min。3. TET诊断标准：运动中出现典型心绞痛或血压下降；在R波占优势的导联中，运动后出现水平型或下斜型ST段下降≥0.1 mV，持续时间＞2 min者；原有ST段下降，在原有基础上进一步下降＞0.1 mV，持续时间＞2 min 者；在 R 波占优势的导联中运动后出现ST段弓背向上型抬高＞0.2 mV者；出现严重心律失常，如多源性频发室性早搏、室性心动过速、心房颤动、窦房传导阻滞和房室传导阻滞［9-10］。

以冠脉造影结果为金标准，比较DCG、TET检查结果与冠状动脉造影诊断结果的一致性，比较DCG及TET诊断SMI的诊断效能，分析心律失常发生情况。

五、统计学处理

运用SPSS 20. 0对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，同组患者采用不同的检查方法比较，采用配对t检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用检验；平板运动试验、动态心电图采用Kappa 检验比较其检查结果与动脉造影检查结果的一致性，Kappa 值＞0.7表示一致性较高。P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

结 果

一、TET、动态心电图检查结果与冠脉造影检查结果的一致性分析

冠状动脉造影结果显示，112例冠心病患者中共检出SMI 87 例，TET 检出阳性者89例，DCG检出阳性者85例，TET检查结果与冠状动脉造影结果的一致性（Kappa = 0.81）高于DCG检查（Kappa = 0.52），见表1。

表1 TET、DCG检查与冠脉造影检查结果的一致性分析（例）

二、TET、DCG 对SMI的诊断效能比较

TET诊断SMI的准确率为92.86%，高于DCG的82.14%，差异有统计学意义（P＜0.05），TET、DCG诊断SMI的阳性预测值、阴性预测值、灵敏度、特异度比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 TET、DCG 对SMⅠ的诊断效能比较（%）

三、TET诱发心律失常结果

112例冠心病患者中平板运动试验前心电图均未发现心律失常。TET诱发心律失常共48例，发生率为42.9%，TET运动中发生心律失常12例，恢复期发生心律失常19例，终止运动后发生心律失常17例。其中TET阳性组心律失常共35例，TET阴性组心律失常13例。TET阳性组患者多源成对室早和短阵室速发生率均高于TET阴性组患者（P＜0.05），偶发室早、频发单源室早发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 TET阳性组与阴性组患者发生心律失常情况比较［例(%)］

讨 论

随着人口结构的改变，目前我国CHD 发病人数呈逐年上升趋势，而SMI已逐步成为CHD防治的重点。目前关于CHD 的诊断主要依靠超声心动图、常规心电图及冠脉造影等手段。冠脉造影是诊断CHD 及SMI的金标准，可显示冠脉单支或多支血管狭窄程度［11］，但其属于有创操作且价格昂贵难以普及。无症状性心肌缺血起病隐匿，常规心电图、超声心动图等检查不易检出，动态心电图可在24 h 内连续记录患者心电信号，具有操作简便、无创、记录信息量大等优点［12-13］，目前在临床上已逐渐用于心脏功能评价及大容量心电信息监测。平板运动试验是筛查CHD 及评价心肌缺血的重要手段之一，其过程要求较高，同时具有一定风险，但其筛查准确率高且为无创故成为有试验条件医院的首选方法［14］，此外采用平板运动试验也可进行SMI的诊断。随胜月等［15］发现平板运动试验联合超声心动图较动态心电图联合超声心动图明显提高了CHD无症状性心肌缺血患者冠状动脉多支病变的阳性检出率，但单支病变及双支病变阳性率无明显差异，提示平板运动试验具有一定优越性。

冠心病患者的心律失常是导致其死亡的重要原因，而心肌缺血是冠心病发生、发展过程中的重要环节。在心电图中，心律失常多表现为ST波段呈水平型或下斜型下移，心肌缺血表现为基线ST波段在等电位线上呈水平型下移或下斜型下移［16］。本研究发现TET诊断冠心病患者SMI的准确率为92.86%，高于DCG的82.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。国内外研究显示，平板运动试验在诊断CHD无症状心肌缺血时虽然有一定的假阳性率，但只要在分析数据时对患者各项运动参数进行综合分析，可提高诊断准确率［17-19］。本研究显示TET诱发心律失常共48例，发生率为42.9%，其中TET阳性组心律失常共35例，TET阴性组心律失常13例。TET阳性患者多源成对室早和短阵室速发生率均高于TET阴性患者（P＜0.05），而两组偶发室早、频发单源室早发生率差异无统计学意义（P＞0.05），提示SMI患者在运动平板试验中容易引发室性心律失常，同时也说明平板运动试验诱发频发、多源、成对室早及短阵室速等可作为冠心病诊断的参考依据，这也在陈虹心［20］的研究中得以体现。路永平等［21］研究发现，冠心病组患者进行运动平板试验心律失常的发生率显著高于非冠心病组（P＜0.05），且引发的心律失常主要包括室性早搏、阵发性室速、短阵室速等。也有学者指出，冠状动脉病变程度越严重，心肌缺血范围越大，则越容易在TET中发生室性心律失常［22］。

综上所述，TET可辅助SMI的诊断，TET阳性组发生心律失常更常见。