二维斑点追踪技术在评估尿毒症患者心室功能中的应用

黄丹鸿 阮健秋

江门市中心医院（1电生理科，2医学超声科） 广东省 529000

慢性肾衰竭是一类以肾脏功能渐进性不可逆减退，直至丧失功能为特征的疾病，慢性肾衰竭患者常常会伴发一系列代谢紊乱的临床综合征，晚期慢性肾衰竭即尿毒症［1-2］。尿毒症并非特指单个疾病，而是各类晚期肾脏病变的综合征，也是慢性肾功能衰竭进入终末阶段的具体表现。慢性肾衰竭患者由于肾体积缩小，其体内代谢废物无法排出体外，导致毒物在机体内滞留，其典型的临床症状包括水、电解质、酸碱、糖类、脂肪或维生素的代谢紊乱，此外部分尿毒症患者受高血压、高容量负荷以及复杂机体内环境的影响，其心肌易发生间质纤维化病变，进而发展为心肌肥大、左心室肥厚、心肌舒缩功能异常等，此类疾病被称为尿毒症性心肌病［3-5］。随着近年人工肾技术的不断发展，尿毒症患者的生存率逐年提升，但心血管疾病对尿毒症患者预后的影响日益凸显，正确判断尿毒症患者心肌功能、及时纠正心功能障碍、降低各类心血管并发症发生率成为提高尿毒症患者生存质量的关键［6-7］。二维斑点追踪是基于高帧频二维图像定量分析的心肌功能评估新技术，心电图是评估心功能常用的辅助手段［8］。本文探讨二维斑点追踪技术与心电图在评估尿毒症患者心室功能中的应用。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年2月至2020年2月于江门市中心医院接受腹膜透析治疗的68例尿毒症患者为观察组，另选取同期于本院接受体格检查的70例健康志愿者为对照组。本研究符合《赫尔辛基宣言》中涉及人体为研究对象的道德原则，患者或其家属对研究过程、方法、原理清楚明白并签署知情同意书。观察组患者均符合尿毒症临床诊断标准并出现典型临床症状，均规律行腹膜透析治疗；左室射血分数 LVEF≥50%；病历资料齐全。合并原发性高血压、心包积液、冠心病、糖尿病及心肌病者、心功能不全者、合并精神障碍者、合并恶性肿瘤者不在本研究内。观察组患者中男33例，女35例；年龄40～71岁，平均年龄（53.6±3.3）岁；腹膜透析的时间5～21年，平均（16.3±2.1）年；体质量指数（BMI）20～25 kg/m2，平均（23.6±2.5） kg/m2。对照组患者中男33例，女37例，年龄36～70岁，平均年龄（53.1±4.0）岁，BMI 20～25 kg/m2，平均（24.1±2.2）kg/m2。两组患者性别、年龄、BMI等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、方法

对所有入组对象分别实施二维斑点追踪及心电图检查。患者取仰卧位，检查者接通导联电极后采集同步十二导联心电图，检测结果经2名心电图医生判断是否存在异常并做好记录。二维斑点追踪检测选择飞利浦Affiniti型超声诊断仪实施，探头选择S5-1型，频率设置为1～5 MHz，检查时患者取左侧卧位，平静呼吸，分别采集心尖四腔、心尖三腔、心尖两腔及左室短轴二尖瓣环、乳头肌、心尖部水平切面的动态二维超声图像，将采集结果传输至EchoPAC 工作站后，更换操作程序至超声斑点追踪程序，选定拟分析的心肌区域，手动定位三尖瓣环中点及右心室心尖部，程序以心电图R波顶点为舒张末期、T波终点为收缩末期自动勾画右心室内外膜曲线，手动调节曲线，使之与室壁厚度一致。并计算纵向应变收缩峰值（GLS）、径向应变收缩峰值（GRS）、环向应变收缩峰值（GCS）后进行组间对比；采集两组患者静脉血样，检测仪器采用Elecsys2010电化学发光全自动免疫分析仪（Roche公司），使用电化学发光免疫法测定血清氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-pro BNP）水平。并分析血清NT-pro BNP水平与二维斑点追踪技术各指标之间的相关性。

三、统计学方法

使用SPSS 23.0对采集的数据实施分析，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数（%）表示，采用卡方检验。血清NT-pro BNP水平与二维斑点追踪技术各指标之间的相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、两组二维斑点追踪参数比较

观察组患者GLS及GRS低于对照组（P＜0.05），GCS与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者二维斑点追踪参数比较（%，）

表1 两组患者二维斑点追踪参数比较（%，）

组别 例数 G L S G R S G C S观察组 6 8 -1 7.2 6±5.1 9 2 1.0 9±6.9 8-2 2.0 6±4.1 5对照组 7 0 -1 9.6 9±5.1 2 2 8.6 5±8.6 6-2 3.3 5±4.2 1 t值 — 2.7 6 9 5.6 5 4 1.8 1 2 P值 — 0.0 0 6 0.0 0 0 0.0 7 2

二、两组心电图参数比较

观察组患者中ST-T改变、异常Q波、Q-T间期延长等心电图异常发生率明显高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者心电图ST-T改变、异常Q波、Q-T间期延长比较［例(%)］

三、两组二维斑点追踪技术各指标与血清NT-pro BNP水平的相关性分析

经相关性分析发现，尿毒症患者血清NT-pro BNP水平与GLS、GRS呈负相关（r=-0.635及-0.551，P＜0.05）。

讨 论

尿毒症是一类因各种原发性或继发性慢性肾病进行性发展所导致的肾脏结构或功能出现不可逆损伤的终末期疾病，尿毒症患者典型临床表现为物质代谢紊乱或体液平衡紊乱［9］。多数尿毒症患者其心血管、呼吸、血液、消化等系统会受累出现各类并发症，影响患者日常生活，其中心血管事件是尿毒症患者首要死亡原因，其死亡人数约占全部尿毒症死亡人数的45%～60%［7，10］。早期诊断和干预有助于正确判断心肌功能，及时纠正心功能障碍，降低各类并发症的发生率。

本研究结果显示，与健康对照组相比，超声二维斑点追踪检查中尿毒症患者的GLS、GRS值均明显降低；心电图检测显示尿毒症患者中ST-T改变、异常Q波、Q-T间期延长等心电图异常事件发生率明显升高。与余大兵［11］的研究类似，该学者的结果提示心电图检测有助于了解尿毒症患者心脏状态。李晓燕等［12］研究显示尿毒症患者GLS、GRS较健康对照组均降低，组间GCS无统计学差异，说明尿毒症患者存在整体纵向、径向收缩功能和同步性下降，超声二维斑点追踪技术能够定量评价心肌功能，且有无角度依赖性，能准确、无创地反映局部及整体心肌功能。

尿毒症患者并发心血管疾病其机制可能与尿毒症导致的电解质紊乱、容量失衡、肾性毒素等会直接损伤心肌有关，因而对尿毒症患者心室功能的评估意义重大。心电图是临床上较为常用且经济的检查手段，能够及时有效地发现心律失常、心肌损伤等事件，尿毒症患者因长期存在血压控制不佳情况，导致其发生心衰、心律失常、心脏负荷加重等事件的几率更高。有研究指出，尿毒症患者发生心血管疾病的原因较为复杂，患者多在血管内膜受损、钙沉积、血管内皮细胞功能障碍等多种因素的影响下，出现动脉粥样硬化、动脉钙化斑等病理改变，导致血管管腔狭窄，引发组织缺血缺氧。本研究观察组患者同步十二导联心电图检测显示以ST-T改变、异常Q波、Q-T间期延长为主要表现，提示尿毒症患者存在心肌缺血。

虽然心电图在评估心肌功能障碍中应用较为广泛，但该方式多用于定性分析，难以对心肌功能进行定量研究，对病情评估不够准确。超声二维斑点追踪成像技术是一种能够客观无创评估心室局部功能的新方法，通过追踪心动周期中心肌像素的运动轨迹，来计算心肌组织的空间运动和变形，定量分析心室在各方向上的功能，相较于普通超声检测，该技术对角度依赖性更低，且不易受到周围组织运动影响，因而其准确性和重复性都优于普通超声检测。本文中检测结果提示尿毒症患者其GLS和GRS均低于对照组，分析其原因与心室心肌收缩期纵向应变下降有关，尿毒症患者由于心脏压力和容量负荷的增加，其心内膜下心肌多存在灌注不良现象，钙、磷等离子的代谢紊乱也容易诱发微血管病变，导致心肌内膜受累，使GLS降低，这与张秉宜等［13］的研究结果相一致。另有研究指出，肾功能异常患者早期GRS会出现下降，且与患者预后相关［14-15］，这与本文研究结果类似，而文中两组GCS对比差异不明显原因可能与环形肌纤维承受压力较低，早期并未出现明显功能障碍有关。最后文中就NT-pro BNP水平与心电图及超声二维斑点追踪参数的相关性进行分析，结果显示NT-pro BNP水平与超声二维斑点追踪参数 GLS、GRS呈负相关，与心电图参数ST-T改变、异常Q波、Q-T间期延长等发生率呈正相关。临床上可以根据检测血清NT-pro BNP水平预测患者心肌功能，并且NT-pro BNP和二维斑点追踪技术联合可以更加准确地了解患者病情。