噻托溴铵联合沙美特罗替卡松治疗老年稳定期慢性阻塞性肺疾病的疗效及药物经济学评价

吴玲 张丹丹 谢龙 黄莉

COPD是一种临床常见的具有气流阻塞特征的肺部慢性疾病，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭，老年病人最为多见。目前,COPD无法通过药物或手术根治，临床治疗目标是减轻症状、防止疾病进展以及预防急性加重。慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防的全球策略(GOLD)强调[1]，对于有急性加重病史的中、重度COPD病人，使用长效β2受体激动剂联合吸入糖皮质激素(LABA+ ICS)治疗可改善病人肺功能，减少急性加重次数。长效抗胆碱能药物(LAMA)在预防急性加重以及降低住院率方面更优于LABA。由于老年病人存在病情严重、肺功能差、多种基础疾病并存、需联合用药等情况，给病人家庭和社会造成沉重的经济负担。如何选择效果好、价格低的治疗方案，对减轻COPD 病人的经济负担具有重要的现实意义。本研究旨在观察沙美特罗替卡松+噻托溴铵联合吸入方案对老年稳定期COPD病人的临床疗效和安全性，并进行成本-效果分析，以寻找在疗效和成本上更具优势的用药方案，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选取2017年8月至2018年8月我院呼吸科收治的稳定期COPD病人60例。纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中相关诊断标准[2]；年龄≥65岁。排除标准：有引起气流阻塞的其他肺部疾病如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等；规则使用氧疗(每天吸氧时间超过12 h)；合并严重心脑血管疾病、肝肾功能障碍及造血系统疾病。脱落标准：终止或更改治疗方案者；治疗过程中失联病人；死亡病人。将使用沙美特罗替卡松+噻托溴铵联合吸入治疗的病人设为观察组，仅使用沙美特罗替卡松吸入治疗的病人设为对照组，每组各30例。对照组男22例, 女8例，年龄72～89 岁, 平均(79.52±1.53)岁，病程4～21 年, 平均(16.28±2.46) 年。观察组男20 例, 女10 例，年龄74～89岁, 平均(80.08±4.73)岁; 病程5 ～21年, 平均(15.81±2.45)年。2组病人的一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0. 05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组病人采用噻托溴铵粉雾剂(天晴速乐)每次18μg，1次/d，联合沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治疗。对照组病人仅采用沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭)每次 50μg/500μg，2 次/d 治疗。2组治疗时间均为6个月。在治疗过程中,若发生痰液增多、黏稠，气喘症状加重等,可按需使用沙丁胺醇吸入剂、化痰剂对症治疗。治疗开始前，由临床药师对2组病人进行COPD健康教育和吸入装置使用指导。

1.3 经济学评价方法 比较2组病人直接治疗成本，成本使用货币单位表示，包括药品费用、检查费用，以及治疗期间因COPD急性加重导致的住院治疗费用。采用FEV1来测算效果，以治疗结束后FEV1提高的百分比(E/%)进行成本-效果分析，采用成本-效果比(C/E)评价2组病人的经济学效益。

1.4 观察指标 比较2组病人治疗前后的肺功能变化、生活质量、不良反应情况。肺功能指标包括FVC、FEV1、FEV1/FVC，采用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评价病人的生活质量。

2 结果

2.1 脱落情况 观察组病人脱落4例，对照组病人脱落1例，总体脱落率为8.33%(5/60)。最终纳入统计的合格病例数为55例，其中观察组26例、对照组29例。

2.2 临床治疗效果比较 治疗后观察组FEV1、FVC、SGRQ评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组病人治疗前后肺功能和SGRQ评分比较

2.3 不良反应 观察组出现口干3例，咽部不适2例；对照组口干1例，咽部不适2例，2组间差异没有统计学意义。所有不良反应程度均较轻微，未出现提前终止治疗。

2.4 药物经济学分析

2.4.1 成本-效果分析:治疗结束时观察组病人的成本明显低于对照组，成本-效果分析显示观察组的C/E明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人的成本-效果比

2.4.2 敏感性分析:为排除价格波动等因素对分析结果的干扰，假设本研究药品费用和医疗费用下降 10%， 观察组的C/E仍明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组病人的成本-效果比的敏感度分析

3 讨论

老年COPD病人普遍症状严重，急性加重风险较高，单一使用β2受体激动剂或吸入糖皮质激素并不能取得很好的效果。对于这类病人，GOLD指南推荐LAMA+LABA+ICS的治疗方案，临床上多采用沙美特罗替卡松和噻托溴铵联合治疗。前者是肾上腺素受体激动剂加糖皮质激素的复合制剂，可以有效抗炎，控制 COPD 症状，保护支气管，有助于肺功能恢复。后者是一种长效的M3受体拮抗剂，通过选择性地抑制平滑肌M3受体，产生支气管扩张作用，能显著改善COPD病人的肺功能，还可以减轻静息时和活动时的肺过度充气[3-4]。本研究中，对照组单独使用沙美特罗替卡松吸入治疗后肺功能和SGRQ评分也有改善，但联合治疗的改善效果更显著。

COPD容易反复急性发作导致多次住院，在稳定期也需要长期维持治疗，这些都给家庭和社会带来沉重的经济负担。李建等[5]调查发现， COPD 病人的年人均疾病经济负担为20 107.58 元，其中24.4%～24.8%的病人处于极高经济风险。所以病人的药物治疗在考虑安全性、耐受性、依从性的同时，应兼顾经济性。本次研究证明，噻托溴铵+沙美特罗替卡松的联合治疗方案能够减少急性发作住院的次数，减少住院治疗费用，在成本-效果分析上联合治疗更优于单药治疗，具有较高的临床参考价值。