主观记忆减退的社区老年人群睡眠情况分析

朱墨 房圆 李霞

主观认知减退(subjective cognition decline，SCD)是指对自己的记忆以及日常生活能力感到下降，但并没有明确的客观评估支持，临床上以主观记忆减退(subjective memory decline，SMD)最为多见，约占60%以上[1-2]。既往研究提示，相当一部分对认知功能尤其是记忆存在抱怨的人群，有可能在几年内会转变为轻度认知损害(mild cognitive impairment, MCI)，甚至会发展成为AD。睡眠问题困扰了许多老年人，据统计，我国60岁以上老年人群睡眠障碍患病率约为47.2%[3]。睡眠障碍在AD疾病进程中扮演了重要的角色。在AD临床前期，淀粉样蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)已在病人脑中出现聚积，并且与较差的睡眠质量有关[4]。在临床上，睡眠障碍是AD伴发精神行为症状的重要表现之一，睡眠障碍的发生降低了病人的生活质量，增加了护理人员的身体和心理负担，同时也是病人被送至住院治疗的重要原因之一[5]。现探讨SMD人群的睡眠特征，以期进一步发现该人群的特点。

1 资料和方法

1.1 研究对象 本研究选择2017年11月参与上海市杨浦区社区健康调查的社区常住居民作为研究对象，并获得所有受试者和(或)其法定监护人的书面知情同意。经认知功能筛查及睡眠质量评估后，本研究共纳入认知功能正常老人324例，年龄60～79岁,按是否存在持续SMD分为SMD组147例和对照组177例。

1.2 纳入标准 SMD组主诉记忆力下降时间持续1年以上；神经认知筛查结果正常；无严重抑郁[简版老年抑郁量表评分(GDS)<8分]；社会适应能力及生活能力无明显下降；无严重躯体疾病，能配合研究及评估。

1.3 一般资料收集 一般资料包括：年龄、性别、受教育程度等。采集受试者现在和既往的所有病史，确认是否存在躯体疾病(高血压、糖尿病、高脂血症等),并进行认知功能评估。

1.4 睡眠评估 采用匹兹堡睡眠量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)评分对睡眠质量进行评估，PSQI>7分定义为存在睡眠质量问题[6]，PSQI各项因子中评分≥2分认为存在该项睡眠问题。采用Epworth嗜睡量表 (the Epworth Sleeping Scale, ESS)评估病人睡眠情况。

2 结果

2.1 一般资料 共有324位受访者纳入此项研究，平均年龄为(66.9±4.3)岁，其中175人(54.0%)为女性。SMD组与对照组年龄、性别和受教育程度以及认知功能比较，差异无统计学意义(P>0.05)；SMD组PSQI评分、ESS评分、GDS评分、高血压史与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组一般基本资料比较

2.2 PSQI相关指标比较 SMD组中存在睡眠质量问题(PSQI>7分)的比例高于对照组(P<0.01)。睡眠持续时间、睡眠受扰和日间思睡的比例也分别高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠效率、使用助眠药物等差异无统计学意义。见表2。

表2 2组PSQI各因子比较(n，%)

2.3 SMD相关因素分析 以是否存在SMD为因变量，将性别、年龄、受教育程度、高血压史、睡眠质量问题、GDS评分、ESS评分纳入二元Logistic回归方程，采用逐步向前的方式进行回归分析。结果显示,GDS评分(OR=1.198，95%CI:1.059～1.355)、ESS评分(OR=1.068，95%CI:1.007～1.133)、睡眠质量问题(OR=1.944，95%CI:1.072～3.525)、高血压史(OR=1.609, 95%CI:1.016～2.548)是SMD的危险因素(P<0.05)。

3 讨论

睡眠障碍的发生贯穿于AD的疾病进程，SMD作为AD临床前期阶段，目前国内对此阶段老年人睡眠特征的研究较少。本研究共纳入了324例认知功能正常的社区老年人，通过筛查认知功能和评估睡眠质量，进一步分析了社区中SMD人群的睡眠特征。

本研究发现SMD组睡眠评分高于对照组，并且存在睡眠质量问题的比例高于对照组。与此同时，在睡眠各因子比较中，SMD老人出现睡眠时长、睡眠受扰和日间思睡问题的比例高于正常老人。进一步通过Logistic回归分析发现，睡眠质量问题是SMD发生的危险因素，这提示一旦人体难以得到充分有效的高质量睡眠，很容易产生对自身情况的负面感知，表现出以对记忆抱怨为主的主观偏移，Tsapanou等[7]的研究提示此情况在老年人中更为多见。睡眠是人体必要的生理活动，充足且有质量的睡眠可以保证人体正常的精力及记忆力恢复。有研究指出，慢性睡眠缺乏会影响大脑灰质体积，这很可能是SMD老人早期记忆及注意力改变的结构基础[8]。因此，识别SMD老人的睡眠情况改变，并进行针对性的干预，或许能减轻因慢性睡眠问题导致的早期大脑结构变化。此外，本研究发现2组日间嗜睡量表评分差异存在统计学意义，这很可能是由于夜间睡眠问题会引起躯体代偿性的行为及习惯改变。老人通过不自觉的日间睡眠来弥补缺乏的有效睡眠，这一行为在很大程度上影响了日间生活质量，会影响老人自身的主观判断。

由于老年人群健康状况下降、生活习惯改变、社会角色调整等原因，多数老人会因此产生轻微的抑郁情绪，虽然本研究排除了患有明显抑郁的被试者，但仍可以发现SMD组的GDS评分高于对照组。有研究表明，SMD很大程度上与抑郁、焦虑、紧张等精神心理因素相关[9-10]，在此基础上，睡眠问题发生的可能性也会显著上升[11]，这与本研究GDS评分结果相符。进一步通过Logistic回归分析发现，GDS评分的上升会增加SMD发生的风险(OR=1.198，95%CI:1.059～1.235)，这也意味着改善情绪、保持积极乐观的心态，有助于减少老年人群SMD的发生。

本研究中SMD组老人患有高血压的比例高于对照组。Nguyen等[12]研究发现，在神经认知评估总体正常的老人中，高血压伴SMD的老人其记忆表现与高血压不伴SMD的老人存在差异，而非高血压组的记忆表现无明显差异，这提示老年高血压病人可能会更准确地报告潜在的记忆及认知问题。在SMD人群中，心脑血管疾病等慢性疾病是SMD人群患MCI的重要影响因素[13]。与此同时，有文献报道，对老年人进行为期12个月的高血压综合健康管理，其MMSE评分较干预前明显升高[14]。由此可见，对伴有高血压的SMD病人进行血压综合评估及管理，或许有可能延缓其认知下降的进展过程。

本研究也存在些许不足。首先，本研究主要对以记忆下降为主的SCD亚型进行研究，通过单问题回答以及认知功能筛查的方式来确定其是否符合SMD条件[15]。虽然近年来越来越多的研究开始关注SCD，但目前的研究中，仍然缺乏标准化的评估工具，对于认知下降担忧的维度也各不相同。因此，在接下来的研究中，可以制定适合中国社区人群的标准化评估工具。其次，本研究中睡眠质量问题的评估是通过PSQI量表完成，缺少一定客观指标支持。但是此研究目标是基于社区人群的初步筛查，社区筛查中难以支持大规模人群的多导睡眠监测等客观指标检查，采用主观量表评估是符合目前社区筛查的客观条件。

综上所述，当老年人对自身认知能力，尤其是记忆表达担忧时，应当进行全面评估。早期识别SMD，尤其是伴发睡眠问题的SMD，有助于及早前往相关医疗机构进行神经心理评估，对AD早期筛查和诊治有重要的意义。